Atención primaria

Caso multidisciplinar

Paciente varón de 64 años que consulta por dolor en zona lumbar de alta intensidad (EVA9/10) que no mejora con antiinflamatorios.

Enfoque individual

Bebedor de 6UBE/dia, exfumador desde hacía 5 meses, dosis acumulada de 60paq/año. Dislipemia en tratamiento con simvastatina 20.

Consulta por dolor en zona lumbar baja con Lassegue y Bragard positivo derecho e importante limitación a la flexo-extensión y lateralización de la columna. No otra focalidad neurológica.

Se orienta como lumbociatalgia derecha y se recomienda antiinflamatorios intramusculares y reposo. Dada la intensidad del dolor, a pesar de no referir traumatismo ni sobreesfuerzo, se solicita estudio radiológico. Como hace más de un año que no se hace controles analíticos, de forma oportunista, se solicita una.

Radiología: Pinzamiento L4-L5 y L5-S1 con signos de espondiloartrosi.

Analítica: AST 24 / GGT 98 / FA 156

Enfoque familiar

Vive con su mujer y su hijo de 26 años. El paciente y su hijo (fumaba cannabis) dejaron de fumar juntos hacía 5 mesos.

Desarrollo

Lumbociatalgia secundaria a:

- Hernia discal

- Proceso neoplàsico

Tratamiento

El paciente no refiere mejoría del dolor y se solicita RMN urgente y ecografía hepática por la alteración.

Evolución

En la RMN gran herniación discal paramedial derecha L5-S1. Se remite a neurocirugía.

A la semana, el paciente reconsulta por presentar signos de trombosi venosa profunda (TVP) en pierna izquieda que se confirman por ecografia y se atribuyen a la inmovilización parcial.

La semana siguiente el paciente reconsulta por resultado de la ecografia que muestra múltiples lesiones nodulares sugestivas de metástasis. Se deriva a hospital que diagnostica de colangiocarcinoma con metástasis hepático-pulmonares.

La analítica oportunista permitió detectar la alteración hepática que justificó el estudio ecográfico con el que se detectaron las metástasis hepáticas antes de presentar clínica.

La TVP como síndrome paraneoplásico debería haberse considerado inicialmente en el diagnóstico diferencial aunque la immovilización por la lumbociatalgia actuó como factor de confusión.