Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de un traumatismo costal (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

MOTIVOS DE CONSULTA

Traumatismo costal

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: HTA,  síndrome ansioso-depresivo. Personalidad borderline. No hábitos tóxicos. IQ colecistectomía.

Anamnesis: Paciente de 76 años que acude a consulta tras sufrir caída accidental con traumatismo costal. Solicitamos Rx tórax donde apreciamos aumento hilio izquierdo que inicialmente se relaciona con elongación aórtica. Insistiendo  la paciente refiere desde hace dos meses astenia, anorexia y pérdida ponderal.

Exploración: COC, BEG; eupneica. ACP: rítmica, sin soplos, MVC sin ruidos patológicos. Dolor a la palpación costal izquierda sin crepitación ni deformidad evidente. Abdomen doloroso a la palpación difusa sin defensa abdominal. No edemas MMII.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal.

Analítica: 13000 leucocitos, neutrófilos 90%, linfocitos  9%, Hb 12,9, plaquetas 459000. Coagulación y gasometría normal.  Creatinina 1,4, Na 125, LDH 344, PCR 43.

Rx tórax: ICT  =50%, aumento hiliar izquierdo

TAC corporal: masa mediastínica anterior de 8 cm, engrosamiento pleural nodular izquierdo con derrame pleural multiloculado y conglomerados adenopáticos en espacio mediastínico, paraesofágico y pararrenal.

Biopsia médula ósea: sin infiltración por linfoma.

Enfoque familiar

Vive sola. Sus tres hijas la visitan regularmente.

Desarrollo

Juicio clínico: Linfoma B difuso de células grandes estadio III

Diagnóstico diferencial:  timoma, teratomas, masas tiroideas,  linfoma, lesiones vasculares, adenopatías, quistes broncogénicos …

Identificación de problemas: Familiares no habían prestado importancia a quejas de la paciente relacionándolo con  depresión. La personalidad borderline de la paciente dificultaba anamnesis y detección de problemas. El aumento de hilio izquierdo se relacionó con elongación aórtica, fue preciso consultar a radiólogo de zona. 

Tratamiento

Derivación a neumología, ingreso hospitalario, toracocentesis evacuadoras. Desnutrición proteico-calórica con soporte nutrición enteral. Precisa seguimiento por salud mental por agravamiento síndrome ansioso-depresivo. Seguimiento por oncología e inicio de quimioterapia con buena tolerancia.

Evolución

Tras consulta inicial, acude reiteradamente a consulta por diversos motivos (dolor torácico, aumento de ansiedad y miedos desde la caída, decaimiento, disnea, diarrea, lumbalgia…). A causa de la disnea precisa ingreso en Neumología realizándose toracocentesis evacuadores en dos ocasiones con buena evolución. Inicia seguimiento por Oncología y quimioterapia con buena tolerancia.

CONCLUSIONES

Importancia de realizar una buena anamnesis y hacer seguimiento del paciente y familiares aportando medios y apoyo que vayan precisando. En caso de presentar dudas diagnósticas en valoración de complementarias siempre podemos consultar con algún compañero o especialista de zona.

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