Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de una cefalea (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria

Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales

-Mujer de 44 años

-HTA (con mal control tensional)

-VIH sin tratamiento (por decisión propia de la paciente). Último control analítico de serología en 2007.

Anamnesis: Cefalea frontal (de 3 semanas de evolución) de carácter pulsátil que no cede con tratamiento antiinflamatorio- analgésico acompañándose de cifras tensionales elevadas que aunque bajan con tratamiento adecuado antihipertensivo no consigue disminuir el dolor . Asocia cuadro de sensación vertiginosa con vómitos. Tendencia al sueño y discurso incoherente sin pérdida de conciencia ni de control de esfínteres.

Exploración: TA 150/100 en reiteradas ocasiones. Orientada con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Pérdida de fuerza en cuatro extremidades con claudicación de ambos miembros inferiores. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Romberg positivo. Imposibilidad para explorar la marcha. No responde a órdenes de forma coherente. Pares craneales conservados.

Pruebas Complementarias: Hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa: Hemoglabina 7,3 resto sin alteraciones; radiografía de tórax: sin hallazgos relevantes; TAC craneal: Lesiones ocupantes de espacio cerebrales con edema y desviación de la línea media.

Enfoque familiar

Remarcar la importancia de hacer conocer al paciente la enfermedad que presenta, los riesgos que conlleva un mal control terapéutico y el hecho de ignorar enfermedades infecto-contagiosas, que pueden poner en riesgo la salud del propio paciente, su familia y el entorno en el que vive.

Desarrollo

Juicio clínico - Toxoplasmosis cerebral. Hipertensión arterial esencial

Diagnóstico diferencial: Lesiones ocupantes de espacio por tumor primario, metástasis o proceso infeccioso; síndrome confusional agudo; migraña; cefalea tensional; síndrome vertiginoso; hemorragia cerebral intraparenquimatosa.

Tratamiento

Sulfadiazina 500 mg

Pirimetamina 25 mg

Acido folico

Adiro 100 mg

Ramipril 5 mg

Amlodipino 5 mg

Diazepam 5 mg

Terapia antirretroviral VIH por especificar

Evolución

Fue valorada en atención primaria en numerosas ocasiones sin resolución completa del cuadro de cefalea ni del control de cifras tensionales. Acude a segundo nivel donde se llega al diagnóstico y se decide ingreso para control y estudio. Tras esto mejoría de los síntomas.

CONCLUSIONES

-Informar al paciente sobre los riesgos que conlleva una falta de control o seguimiento de enfermedades infecto-contagiosas para el propio paciente, la familia y su entorno desde atención primaria

 -Adecuado tratamiento de la hipertensión arterial

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