Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 48 años sin antecedentes personales de interés. Acude a Urgencias de Atención Primaria por dolor epigástrico de una semana de evolución que fue localizándose progresivamente hacia fosa iliaca derecha. Pirosis y fiebre de 38,2 ºC asociada. No naúseas, ni vómitos. No dolor torácico, ni otra clínica.
Exploración física: regular estado general. Abdomen blando, depresible, con ligera defensa abdominal en fosa iliaca derecha y blumberg positivo. 

Se realiza una exploración abdominal ecográfica donde se observa hígado de ecogenicidad normal sin lesiones ocupantes de espacio. Vesícula biliar normal, vía biliar no dilatada. Ambos riñones de tamaño y aspecto normales. Páncreas, bazo y aorta normales. En fosa ilíaca derecha se observa apéndice cecal engrosado (imagen 1) con llamativa hiperecogenicidad de la grasa abdominal en relación con cambios inflamatorios (imagen 2). Colección abdominal en relación con cambios inflamatorios 3 x 3 x 5,3 cm (imagen 3).

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No es necesario en este caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: apendicitis aguda.
Diagnóstico diferencial: gastroenteritis aguda; colitis; nefrolitiasis; úlcera gastroduodenal.

Tratamiento y planes de actuación.

Se administra analgesia por vía intravenosa y se remite a Urgencias hospitalarias para completar estudios donde se realiza una analítica de sangre con elevación de reactantes de fase aguda y una ecografía abdominal que confirma la sospecha diagnóstica. 

Evolución

 Finalmente, el paciente es intervenido de manera urgente realizándose una apendicectomía sin complicaciones.

La ecografía clínica se ha convertido en una herramienta útil para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda. Gracias a su accesibilidad, permite realizar una evaluación rápida, ayudando a identificar signos como el engrosamiento del apéndice o la acumulación de líquido periapendicular.