Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Pérdida de peso involuntaria.

Enfoque individual

AP: HTA. DL. Hipotiroidismo. Exfumador desde hacía 15 años. Prolapso valvular mitral. Intervenido quirúrgicamente: adenoidectomía. En tratamiento habitual con: irbersartán 300mg (1-0-0), levotiroxina 175mg (1-0-0) y simvastatina 20mg (0-0-1).

Anamnesis: Varón de 58 años que acude por pérdida ponderal de peso de 13 kg en los últimos 2 meses, acompañada de astenia leve e hiporexia. También refería dolor retroesternal opresivo desde hacía 5 días que se modificaba con los movimientos y cedía con analgesia habitual. No se acompañaba de cortejo vegetativo y negaba otra sintomatología de interés.

Exploración física: Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Normohidratado con palidez cutánea.  La auscultación cardiopulmonar era normal y el resto de la exploración era anodina.

Tras objetivar una pérdida ponderal mayor del 5% de su peso habitual en los últimos 6 meses, se inició estudio desde Atención Primaria. Se solicitó analítica (PCR, VSG, LDH, albúmina, TSH, serología VIH), SOH y radiografía de tórax.

Los resultados arrojaron un aumento de PCR y VSG, por lo que se decidió derivar al paciente a Diagnóstico Rápido de Medicina Interna. Allí se amplió el estudio con hemocultivos (con resultado positivo), ecografía transtorácica y TAC objetivando vegetación sobre válvula mitral nativa.

JC: Endocarditis infecciosa Subaguda sobre válvula mitral nativa.

Ante la pérdida de peso involuntaria objetivada mayor o igual del 5% de su peso habitual en los últimos 6 meses es necesario realizar diagnóstico diferencial con las tres causas principales: orgánica (incluye cáncer), psiquiátrica e idiopática.

Tratamiento y planes de actuación

Ceftriaxona 2g iv durante 6 semanas.

Evolución

A la semana de terminar el tratamiento el paciente refiere una gran mejoría clínica y con normalización de parámetros analíticos.

Desde la consulta de Atención Primaria debe realizarse una anamnesis completa objetivando que la pérdida de peso sea mayor o igual al 5% del peso habitual del paciente en los últimos 6 meses y realizar una exploración física detallada.

Se iniciará estudio solicitando pruebas complementarias que incluyen analítica (PCR, VSG, LDH, albúmina, TSH, serología VIH), SOH y radiografía de tórax.

En función de los resultados se decidirá la necesidad de pedir pruebas complementarias orientadas o derivación a servicio hospitalario para ampliar el estudio.