XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Abordaje de la pérdida de peso involuntaria en Atención Primaria (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Pérdida de peso involuntaria.

Historia clínica

Enfoque individual

AP: HTA. DL. Hipotiroidismo. Exfumador desde hacía 15 años. Prolapso valvular mitral. Intervenido quirúrgicamente: adenoidectomía. En tratamiento habitual con: irbersartán 300mg (1-0-0), levotiroxina 175mg (1-0-0) y simvastatina 20mg (0-0-1).

Anamnesis: Varón de 58 años que acude por pérdida ponderal de peso de 13 kg en los últimos 2 meses, acompañada de astenia leve e hiporexia. También refería dolor retroesternal opresivo desde hacía 5 días que se modificaba con los movimientos y cedía con analgesia habitual. No se acompañaba de cortejo vegetativo y negaba otra sintomatología de interés.

Exploración física: Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Normohidratado con palidez cutánea.  La auscultación cardiopulmonar era normal y el resto de la exploración era anodina.

Tras objetivar una pérdida ponderal mayor del 5% de su peso habitual en los últimos 6 meses, se inició estudio desde Atención Primaria. Se solicitó analítica (PCR, VSG, LDH, albúmina, TSH, serología VIH), SOH y radiografía de tórax.

Los resultados arrojaron un aumento de PCR y VSG, por lo que se decidió derivar al paciente a Diagnóstico Rápido de Medicina Interna. Allí se amplió el estudio con hemocultivos (con resultado positivo), ecografía transtorácica y TAC objetivando vegetación sobre válvula mitral nativa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Endocarditis infecciosa Subaguda sobre válvula mitral nativa.

Ante la pérdida de peso involuntaria objetivada mayor o igual del 5% de su peso habitual en los últimos 6 meses es necesario realizar diagnóstico diferencial con las tres causas principales: orgánica (incluye cáncer), psiquiátrica e idiopática.

Tratamiento y planes de actuación

Ceftriaxona 2g iv durante 6 semanas.

Evolución

A la semana de terminar el tratamiento el paciente refiere una gran mejoría clínica y con normalización de parámetros analíticos.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Desde la consulta de Atención Primaria debe realizarse una anamnesis completa objetivando que la pérdida de peso sea mayor o igual al 5% del peso habitual del paciente en los últimos 6 meses y realizar una exploración física detallada.

Se iniciará estudio solicitando pruebas complementarias que incluyen analítica (PCR, VSG, LDH, albúmina, TSH, serología VIH), SOH y radiografía de tórax.

En función de los resultados se decidirá la necesidad de pedir pruebas complementarias orientadas o derivación a servicio hospitalario para ampliar el estudio.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Alonso Benito, Cristina
CS Lo Comuneros. Burgos
Molano Ruiz, Selene
CS Lo Comuneros. Burgos
Aguilar Pérez, Daniel
CS San Agustín. Burgos