Atención primaria.
Atención domiciliaria.

Llamadas telefónicas semanales, a veces por el “azúcar alto” y otras por el “azúcar bajo”.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus de larga data con complicaciones metadiabéticas. Hipertensión arterial. Enfermedad cerebrovascular. Síndrome rígido-bradicinético. Ansiedad generalizada. Deterioro funcional para las actividades de la vida cotidiana. Polifarmacia. Intolerancia a antidiabéticos orales.
Anamnesis: Mujer de 85 años, con criterios de paciente crónico complejo y en seguimiento desde hace 20 años por su médico de familia y en atención domiciliaria los últimos 5, que en 2019 precisa de múltiples ajustes de insulina por episodios de hipoglucemias e hiperglucemias sin patrón determinado. Se instruye en alternar zonas de administración de insulina y se proponen menús, sin regular cifras de glucemia, lo que deriva en múltiples llamadas telefónicas y 96 visitas domiciliarias entre la enfermera y el médico.

Enfoque familiar y comunitario

Convive con su marido de 85 años, cuidador principal, que es independiente a nivel funcional y padece de gonartrosis con episodios inflamatorios aislados. Viven en un tercer piso sin ascensor. Tienen un hijo que no trabaja y cuida a su hijo de 5 años. No participa en el cuidado de sus padres. Pensionistas y beneficiarios de una renta anual <100000€.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Atención centrada en las cifras de glucemia.
Ausencia de un diagnóstico integral e individualizado.
Frustración de los profesionales sanitarios.

Tratamiento y planes de actuación

- Revaloración de tratamiento farmacológico.
- Realizar valoración geriátrica integral.
- Valorar la fragilidad y ejecutar un programa de entrenamiento específico.
- Identificar otros determinantes de la salud:
Intervenir sobre el estilo de vida y los hábitos de salud, usando la entrevista motivacional para lograr una mayor auto-eficacia y autonomía.
Intervención social: acompañamiento mediante servicio de ayuda a domicilio para minimizar sensación de soledad.
- Investigar las creencias de un control estricto de las glucemias.
- Evaluar los resultados tras intervención.

Evolución

No procede.

La longitudinalidad, basada en la confianza y el conocimiento mutuo, permite una relación más estrecha y satisfactoria.
El abordaje centrado de forma holística en el paciente facilita una atención individualizada, de mejor calidad y seguridad.
Ambas ayudan en la identificación de determinantes de salud y un manejo integrado en atención primaria.