Mixto, Atención Primaria  y Neumología

Disnea, tos y expectoración 

Enfoque individual

Antecedentes Personales:

Exfumador, hipertensión arterial bien controlada con medicación, Infarto Agudo de Miocardio  en tratamiento falrmacológico. No alergias.

Anamnesis:

Paciente de 67 años, acude a consulta por clínica de 3 semanas de evolución catacterizada por disnea, mucosidad en vías altas, malestar general y artromialgias; orientando el cuadro como Síndrome Gripal, reconsulta a los 4 días iniciando tratamiento com antibiótico de amplio espectro con diagnóstico de Neumonia inespecífica.

A la semana consulta nuevamente en el CAP por aparición de febrícula, disnea progresiva y dolor costal izquierdo acompañado de astenia y anorexia.

Exploración Física:

Regular estado general, perdida de peso de 3kg, palidez generalizada. Boca séptica. AC:Rítmico,   AR: hipofonesis basal izquierda.

Pruebas Complementarias:

RX de tórax: Condensación en base pulmonar izquierda.

Analítica con anemia normocítica normocrómica, elevación de la proteína C reactiva y leucocitosis con desviación a la izquierda.

Tomografía toraco-abdominal: Condensación  pulmonar basal izquierda  con formación de amplia colección intraprenquimatosa compatible con Absceso Pulmonar.

El paciente es derivado a urgencias e ingresado al servicio de Neumología 

Enfoque familiar

Nivel social  medio, trabaja en el campo. Vivienda  familiar actual sin hacinamiento. 

Desarrollo

Juicio Clínico: Absceso Pulmonar en  base pulmonar izquierda.

Diagnóstico Diferencial: Tuberculosis, Neumonia aspirativa, Aspergilosis, Empiema o Neoplasia.

Tratamiento

Inicia tratamiento con amoxicilina/clavulánico 875mg, fisioterapia respiratoria y broncodilatadores durante 14 días .

Evolución

Durante el ingreso hospitalario el paciente presenta mejoría clínica, quedando afebril al tercer día de  antibioticoterapia. Al mes de control presenta resolución completa clínica y radiológica. 

El control  médico desde atención primaria a pacientes mayores de  65 años con escasa comorbilidad y que presentan  una infección respiratoria de vías altas  es de gran importancia ya que con un tratamiento adecuado podemos evitar la aparición  de complicaciones poco frecuentes .

Todo y la baja incidencia de esta entidad, el conocimiento del AP por parte del médico de familia es fundamental para un correcto diagnóstico por lo que es importante realizar una historia clínica detallada en busca de la presencia de factores  predisponentes.