XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Acerca de cómo la minuciosidad de tu historia clínica te puede ayudar en el diagnóstico (Póster)

Ámbito del caso

Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Mujer de 62 años acude por lumbalgia e irradiación bilateral después de un esfuerzo. Niega para trauma directo, incontinencia de esfínter, anestesia en silla de montar, pérdida de fuerza o sensibilidad termoalgésica.

Historia clínica

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES

- Factores de riesgo cardiovascular desconocidos.
- Gammapatía monoclonal de significado incierto (IgG-Kappa estable en el contexto de conectivopatía)
- Lupus eritematoso sistémico.

EXPLORACION FISICA
Dolor a la palpación de la apófisis espinosa de las vértebras lumbo-torácicas inferiores y de la musculatura paravertebral. Reflejos osteotendinosos conservados. Lassegue negativo.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Radiografía de la columna vertebral: se observa aplastamiento vertebral a nivel L12 de <50%. Osteopenia generalizada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Lumabalgia inespecífica (85%): funcional.
- Lumbalgia secundaria: enfermedades inflamatorias, infecciosas, tumorales, metabólicas.
- Lumbalgia referida: patología articular, otros (herpes zoster, cólico renal).
- Dolor de la raíz lumbar: hernia discal.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia analgesia y se explican datos de alarma.

Evolución

La sintomatología empeoró progresivamente y cinco meses después presentaba limitación funcional total, incapacidad para mantener la bipedestación, pérdida de fuerza en ambas extremidades inferiores (1/5), y arreflexia.

Fue derivada al Servicio de Urgencias. La tomografía computarizada de la columna lumbosacra realizada de forma urgente, muestra una lesión lítica en L3 con invasión del canal medular y una masa de tejido blando de dimensiones 70x65mm que abarca el sacro y el hueso de la cadera izquierda. Análisis de sangre: hipercalcemia (Ca 11.27 mg/dl).

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La lumbalgia es uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria. Los signos de alarma son clave: edad mayor de 50 años, fiebre, pérdida de peso, traumatismo grave, antecedentes de neoplasia, inmunodeficiencias, tratamiento con glucocorticoides, déficit neurológico en extremidades inferiores y síndrome de cola de caballo. La paciente presentaba varios de ellos y deberían habernos hecho pensar en una etiología maligna, como se demostró más adelante. Es importante la estrecha vigilancia de los pacientes con lumbago resistente al tratamiento y la evolución a largo plazo.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

García-Gutiérrez Gómez, Rocío
CS Lavapiés. Madrid
Esteves Araújo Correia, Sara
CS de Teis. Vigo
Rodríguez Martínez, Juan María
CS Delicias. Málaga