Mesas

Actividades preventivas y programas de cribado en patología tumoral

Moderador

Juanjo Mascort Roca

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Secretario de Gestión del Organismo de Coordinación del PAPPS. Miembro del Grupo de Investigación en Cáncer en Atención Primaria del IDIAP Jordi Gol (Institut Català de la Salut).

Ponentes y contenido

1. Amalgama de recomendaciones de prevención del cáncer: algunas reflexiones

Mercè Marzo Castillejo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Preventiva y Salud Pública. Unitat de Suport i Recerca Costa de Ponent. Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Sud. Cornellà de Llobregat. Barcelona. Coordinadora del GdT de Prevención del Cáncer del PAPPS y del GdT de Cáncer de la semFYC. Miembro del Grupo de Cáncer de la CAMFiC, del Comité de Evaluación y Seguimiento de la Estrategia en Cáncer del SNS y del Grupo de Investigación en Cáncer en Atención Primaria del IDIAP Jordi Gol (Institut Català de la Salut).

2. Escenarios y oportunidades de prevención de los cánceres ginecológicos en la consulta de Atención Primaria

Carme Vela Vallespín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS del Riu Nord i Riu Sud. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Miembro del GdT de Prevención del Cáncer del PAPPS, del GdT de Cáncer de la semFYC, del Grupo de Cáncer de la CAMFiC y del Grupo de Investigación en Cáncer en Atención Primaria del IDIAP Jordi Gol (Institut Català de la Salut).

3. Papel de la Atención Primaria en los programes de cribado. Cribado del cáncer colorrectal. La experiencia del País Vasco

Isabel Portillo Villares

Coordinadora de los Programas de Detección del Cáncer Colorrectal y Cribado Prenatal Osakidetza

Resumen

 Una atención sanitaria de calidad incluye dos elementos fundamentales: el tratamiento apropiado de las enfermedades presentes y los cuidados preventivos para disminuir las enfermedades futuras. Durante las últimas décadas, las actividades preventivas y de promoción de la salud han contribuido a significativas mejoras en la salud de la población. En la consulta de Atención Primaria proporcionar intervenciones preventivas efectivas implica priorizar qué actividades realizar sobre las muchas intervenciones y test disponibles. Los profesionales deben gestionar su consulta para que las intervenciones de prevención se puedan realizar de manera eficiente dentro del contexto de una práctica clínica con excesiva demanda. Así mismo, la población atendida en la consulta también recibe intervenciones de prevención desde otras instituciones sanitarias (programas de cribado poblacional). Decidir si una intervención es adecuada para un paciente concreto equivale a determinar si existe un grado razonable de certeza de que el balance entre beneficios, por un lado, y riesgos, inconvenientes y costes, por el otro, es lo suficientemente favorable como para que merezca la pena su aplicación. Diversos grupos de expertos, incluido el grupo de cáncer del PAPPS, abogan por incorporar criterios más explícitos a la hora de decidir qué intervenciones de prevención se deben realizar, aun sabiendo que ello hará más restrictivas las recomendaciones. En esta mesa de actividades preventivas y programas de cribado en patología tumoral, se discutirán las evidencias y controversias de la prevención del cáncer en general y del cáncer ginecológico en particular y el papel de los profesionales de Atención Primaria en los programas de cribado, mediante el ejemplo de la experiencia del programa de cáncer colorrectal del País Vasco.

1. Amalgama de recomendaciones de prevención del cáncer: algunas reflexiones

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) incluye de forma sistemática recomendaciones preventivas en cáncer ya desde su creación, hace veinticinco años. El objetivo del PAPPS era y es potenciar las intervenciones en promoción sanitaria y en prevención en los centros de salud. Consideramos que ello ha contribuido durante las últimas décadas a significativas mejoras en la salud de la población. Esto es evidente sobre todo en las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares, en los que las tasas de mortalidad han disminuido.

Sin embargo, las estadísticas sobre el cáncer no reflejan estos logros. De hecho, durante los últimos decenios la incidencia global de cáncer ha aumentado progresivamente en ambos sexos y se prevé que siga aumentando debido a los cambios en la estructura de la población (mayor envejecimiento) y al incremento de los factores de riesgo.

Aproximadamente, un 30 % de las muertes por cáncer son debidas a cinco factores de riesgo: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. Asimismo, las infecciones víricas (hepatitis B y C o por virus del papiloma humano son una causa no despreciable en dichos fallecimientos.

En el ámbito europeo, los objetivos de prevención primaria del cáncer y del cribado (cáncer de mama, colorrectal y cuello de útero) en población general quedan resumidos en la cuarta edición del Código Europeo Contra el Cáncer elaborado por expertos de la International Agency forResearchonCancer (IARC). 

Por otro lado, la mejora de la supervivencia vinculada al cribado y, sobre todo, a los avances diagnósticos y terapéuticos ha supuesto un aumento significativo del número de pacientes supervivientes de cáncer. Hay que señalar también que una atención óptima de estos pacientes en Atención Primaria incluye las intervenciones de prevención y abordaje de los efectos tardíos del tratamiento oncológico, como pueden ser las segundas neoplasias primarias. 

Los planes de Oncología de las diferentes comunidades autónomas y la estrategia en cáncer del sistema nacional de salud, así como el EuropeanPartnershipActionAgainstCancer (EPAAC) y el Cancer Control in Europe (CANCON), proponen las medidas concretas de prevención y control del cáncer. Una vez más, el papel de los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria es fundamental. 

La Atención Primaria ha de poner el acento en varios aspectos relacionados con el control del cáncer: en los consejos sobre factores protectores y de riesgo; las vacunas; la detección precoz de signos y síntomas y el diagnóstico rápido; la toma de decisiones informadas (grupos de edad, test de cribado); la discusión de las implicaciones de los resultados del test (mamografía, sangre oculta en heces, citología); el rechazo de las pruebas diagnósticas; los pacientes con riesgo elevado (genogramas); el miedo a tener un cáncer o una recurrencia; la prevención en personas que han padecido un cáncer; la quimioprevención; los efectos secundarios del tratamiento; la repercusión social del cáncer. 

Durante estas últimas décadas, el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria se ha visto influenciado por diferentes planes de salud, consensos, recomendaciones, guías de práctica clínica, etc. En este sentido, quiero exponer algunas reflexiones: 

• Cuando disponemos de muchos consensos y guías de práctica clínica, estos dejan de ser convincentes sobre todo porque sus recomendaciones pocas veces son uniformes. Las instituciones elaboran distintas guías, pero al mismo tiempo una sociedad puede disponer de publicaciones, consensos y guías con recomendaciones no siempre homogéneas y actualizadas.  
• Hay que considerar la influencia de las recomendaciones procedentes de instituciones de prestigio como la UnitedStatePreventiveTaskForce (USPSTF). Por citar un ejemplo: la recomendación a favor del cribado anual para el cáncer de pulmón con la tomografía computarizada de baja dosis en adultos de entre 55 y 80 años que tengan un historial como fumadores de 30 paquetes al año y que en la actualidad fumen o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años. Por el contrario, ha disminuido la fuerza de la recomendación para el cribado de cáncer de mama. 
• Puede darse una divulgación de información no siempre contrastada en los blogs y en las redes de información especializada. 
• Desde la perspectiva de las recomendaciones del PAPPS, existe una gran dificultad en la elaboración de unas recomendaciones para el conjunto de los centros de salud, que se encuentran ubicados en diversas comunidades autónomas con diferentes programas. Algunos ejemplos: la población diana en el programa de cáncer de mama de Navarra es de 45 a 69 años, y en otras comunidades, a partir de los 50 años; el test del virus del papiloma humano no está introducido en todas las comunidades.
• Hay que destacar el papel de la Atención Primaria en los programas de cribado en las diferentes comunidades autónomas.
• La implementación no generalizada de los programas de cribado del cáncer colorrectal afecta a la práctica del cribado en las consultas de Atención Primaria.
• Existen diferentes tiempos en la adaptación del conocimiento y la adopción temprana de las nuevas evidencias científicas.
• Es preciso seguir haciendo intervenciones que necesitarían adaptarse a las nuevas evidencias. 
• Hay que buscar consensos entre sociedades científicas con visiones contrapuestas, como por ejemplo en relación con el cribado del cáncer de pulmón.
• No se da la inclusión de todos los cánceres en los circuitos de diagnóstico rápido. 

Otros condicionantes que también influyen son: los recursos existentes; la crisis económica y sus repercusiones en sanidad; las demandas de la población; el propio modelo organizativo; la necesidad de implantación de nuevos modelos organizativos; la necesidad de formación continuada; la evaluación de la práctica clínica; la investigación en cáncer en el contexto de Atención Primaria, etc. 

Bibliografía

• Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, Nuin-Villanueva M, Bartolomé-Moreno C, Vilarrubí-Estrella, et al. Grupo de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de prevención del cáncer. AtenPrimaria. 2014 Jun;46 Suppl 4:24-41. 
• U.S. Preventive Services TaskForce (USPSTF) [acceso el 13 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. 
• Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud. Ministerio de Sanidad, 2010 [acceso el 15 de abril de 2012]. Disponible en: www.msps.es/organizacion/sns/.../ActualizacionEstrategiaCancer.pdf 
• EuropeanCommission. Public Health) [acceso el 13 de marzo de 2015]. Disponible http://ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/diseases/cancer/index_en.htm 

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2. Escenarios y oportunidades de prevención de los cánceres ginecológicos en la consulta de Atención Primaria

La mayoría de los cánceres ginecológicos esporádicos se asocian a factores de riesgo hormonales y reproductivos (menopausia, infertilidad, número de hijos…) difícilmente modificables. Sin embargo, existen dos factores de riesgo claramente asociados en los que podemos influir desde la Atención Primaria: hay que evitar la obesidad y promocionar el ejercicio físico. Tras la menopausia, el riesgo de cáncer de mama y de endometrio aumenta con la obesidad (aumento de estrógenos endógenos a partir de la grasa corporal) y con el sedentarismo (niveles de insulina y de prostaglandinas circulantes). La alimentación, el alcohol y el tabaco desempeñan también un papel en el cáncer ginecológico.¹ El Código Europeo Contra el Cáncer (actualización en 2014)² incluye dos nuevas recomendaciones orientadas a reducir el riesgo de cáncer, sobre todo de mama y ovario: limitar a un máximo de cinco años la terapia hormonal sustitutiva para el tratamiento de los síntomas climatéricos y promocionar la lactancia materna.

El cáncer de cuello uterino (CCU) es consecuencia de la infección persistente por algunos serotipos del virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico (VPH-AR), también implicados en los cánceres anogenitales (ano, vulva y vagina) y cánceres escamosos de orofaringe, esófago y piel. El VPH se transmite por contacto directo de una piel a otra durante el sexo vaginal, anal y oral, pero más del 90 % de las infecciones son transitorias y, por tanto, irrelevantes. El uso correcto de los preservativos puede reducir la transmisión del VPH entre parejas sexuales. La promoción del uso del preservativo en todos los adolescentes y adultos sexualmente activos es una recomendación obligada en Atención Primaria. Desde que en el año 2007 se aprobaron en España las vacunas profilácticas contra el VPH (Cervarix o Gardasil) en las niñas de 12 años, en Atención Primaria son frecuentes las consultas sobre la conveniencia de la vacunación en adolescentes, más allá de la indicación aprobada en el calendario sistemático de vacunas (indicación no financiada).

Actualmente, los cribados ginecológicos recomendados en población general aparentemente sana son el de mama y el de cuello uterino. Existe evidencia alta de que el cribado de CCU permite disminuir la incidencia y mortalidad por este cáncer, por lo que existe una recomendación fuerte a favor del cribado en mujeres sexualmente activas, con la excepción de las mujeres con histerectomía total. No existe una recomendación específica para las mujeres vacunadas, pero hoy se aconseja realizar el cribado, ya que las vacunas no protegen contra todos los serotipos implicados. La edad de finalización del cribado es a los 65 años, siempre que los cribados previos hayan sido negativos y no existan antecedentes de CIN ni CCU en los últimos 20 años. Las actuales recomendaciones tienen en cuenta la incorporación de la vacuna y el test del VPH-AR y proponen iniciar el cribado más tarde y ampliar los intervalos. Recientemente, diversas sociedades científicas han elaborado un consenso sobre la prevención de CCU en España.³ La Red de Cribado del Cáncer, en España, y las recomendaciones del PAPPS de 2014 se orientan en este sentido.⁴ Coinciden todos en la importancia de identificar desde Atención Primaria a todas las mujeres de alto riesgo: aquellas que han presentado enfermedades de transmisión sexual (ETS), las que no han realizado cribado y mujeres con inmunodepresión congénita o adquirida por tratamientos inmunosupresores crónicos o por infección por VIH.

El cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía en mujeres de entre 50 y 69 años se ha implantado de forma amplia. Actualmente se considera que continúa siendo coste-eficaz, aunque se cuestiona el beneficio (reducción de mortalidad) y se da más valor a los posibles riesgos (sobrediagnóstico, sobretratamiento). La US Preventive Service Task Force⁵ y también el PAPPS⁴ han pasado la recomendación del cribado de fuerte a débil. En las mujeres de 40 a 49 años y en las de 70 a 74 años, la mamografía de cribado es oportunista. No obstante, es frecuente que en las consultas de Atención Primaria las pacientes soliciten a su médico que les ayude a decidir la conveniencia de realizar o no la mamografía. La pregunta es: ¿conocemos suficientemente el riesgo individual de las pacientes: antecedentes personales y familiares?, ¿somos capaces de exponer de forma clara los beneficios y los riesgos del cribado para que la mujer sea capaz de tomar su decisión de acuerdo con sus preferencias?

El diagnóstico temprano del cáncer ginecológico es el principal condicionante para el éxito en su tratamiento, sobre todo en aquellos cánceres donde el cribado no ha demostrado ser eficaz. En este sentido, la detección precoz mediante la identificación temprana de signos y síntomas de sospecha es la mejor estrategia en los cánceres de endometrio y ovario. El cáncer de endometrio, en el 85 % de los casos, se presenta como una hemorragia vaginal anómala. La presencia de este síntoma en mujeres posmenopáusicas obliga a descartarlo mediante ecografía y legrado endometrial de forma preferente. Por tanto, la mejor intervención preventiva se basa en aconsejar a las mujeres posmenopáusicas que consulten ante cualquier sangrado vaginal y preguntarles sobre posibles sangrados.⁴

El cáncer de ovario es un cáncer infrecuente, pero con una elevada mortalidad, ya que habitualmente se suele diagnosticar en estadios avanzados (> 70 % de los casos). Los síntomas iniciales son escasos y acostumbran a ser de tipo digestivo y urinario (más que propiamente ginecológicos), por lo que se suelen consultar antes al especialista en Medicina Familiar y Comunitaria que al ginecólogo; lamentablemente, a menudo son interpretados de forma errónea como procesos benignos. Dado el papel fundamental del médico de Atención Primaria en la detección precoz de este cáncer, el grupo de trabajo de cáncer de la CAMFIC ha revisado el tema y elaborado un tríptico^6,7 para el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario en el contexto de la Atención Primaria. Creemos que el algoritmo adaptado de la guía de NICE⁸ puede ser de utilidad para la identificación de los signos y síntomas de sospecha del cáncer de ovario y la posterior evaluación mediante la determinación de CA-125 y ecografía abdomino-pélvica.

1. Wolin KY, Colditz. Cancer prevention. Literature review current through: Feb 2015. This topic last updated: oct 15, 2014 [acceso el 15 de marzo de 2015]. Disponible: http://www.uptodate.com/
2. International Agency for Cancer Research (IARC), World Health Organization. The European Code Against Cancer, 4.ª edición; 2014. Disponible en: http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/
3. Torné A, del Pino M, Cusidó M, Alameda F, Andia D, Castellsagué X, et al. Guía de prevención del cáncer de cuello uterino en España, 2014. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(Suppl. 1):1-52.
4. Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, Nuin-Villanueva M, Bartolomé-Moreno C, Vilarrubí-Estrella et al. Grupo de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2014 Jun;46 Suppl 4:24-41.
5. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) [acceso el 30 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
6. Vela Vallespín C, López-Grado Padreny J, Marzo-Castillejo M. El cáncer de ovario. Actualización. FMC. 2014;21(4):201-10.
7. Grup de treball de càncer de la CAMFIC. Tríptic càncer d’ovari. Disponible en: http://projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/Cancer/Triptic_Cancerovari_DEF.pdf
8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Ovarian cancer. Evidence Update January 2013.https://www.evidence.nhs.uk/topic/ovarian-cancer

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3. La implicación de Atención Primaria en el Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal. País Vasco

Introducción

Según datos de GLOBOCAN¹ del año 2012, el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en hombres (746.000 casos, 10,0 % del total) y el segundo más frecuente en mujeres (614.000 casos, 9,2 % del total) en el mundo. Hay evidencia científica de que la detección precoz de CCR reduce su incidencia y mortalidad, por lo que desde 2003 se recomienda la realización de cribados poblacionales en la Unión Europea con la prueba de sangre oculta en heces (SOH), lo que ha quedado integrado desde 2006 en la estrategia contra el cáncer y actualmente se incluye en la cartera básica de servicios.²

Los test de SOH utilizados en los últimos años son inmunoquímicos cuantitativos (FIT), al haberse demostrado una tasa de detección mayor de lesiones avanzadas con una mayor aceptación por parte de la población que los químicos.⁴ La participación es el factor clave de un mejor balance coste-efectividad.³

Programa en el País Vasco

A propuesta del Consejo Asesor del Cáncer se aprobó en 2008: 1) cribado bienal con una muestra FIT a la población residente de entre 50 y 69 años; 2) colonoscopia completa con sedación para confirmar los casos positivos; 3) implicación de Atención Primaria y atención especializada; 4) coordinación del programa y 5) sistema de información inter-operativo con bases de datos clínicas. Se consideró la Atención Primaria el pilar fundamental sobre el que pivotaría todo el programa, para lo que se crearon procesos innovadores de formación y organización que disminuyeran la burocracia y fuesen seguros, de acuerdo con los estudios disponibles, e implicaran a todos los profesionales de cada unidad de Atención Primaria.^3,5

Principales resultados

En el primer trimestre 2014 se alcanzó una cobertura de alrededor del 100 % (586.700 personas) por primera invitación, consiguiéndose unas altas tasas de participación y detección de lesiones acordes a las recomendaciones de la GPC Europea.³

La participación ha ido aumentando de forma significativa desde el inicio del programa, siendo mayor en mujeres que en hombres, al contrario que la tasa de positivos y la detección de lesiones premalignas y malignas, significativamente más alta en hombres.⁶

Aspectos positivos y aspectos mejorables

Consideramos la implicación y participación de la Atención Primaria en todo el proceso el factor diferenciador sobre otros programas para la extensión, aceptación y resultados beneficiosos del programa.

Las intervenciones para disminuir las desigualdades y mejorar la participación en hombres son una prioridad en nuestra región, y nuevamente los profesionales de Atención Primaria serán clave para realizar intervenciones locales y autonómicas.

Fomentar la investigación e innovación en Atención Primaria del cribado de CCR permitirá tomar decisiones más adecuadas y coste-efectivas.

Bibliografía

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, Francia: International Agency for Research on Cancer; 2013 [acceso el 9 de febrero de 2015]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Boletín Oficial del Estado. N.^o 269, de jueves 6 de noviembre de 2014; Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2014/11/06/pdfs/BOE-A-2014-11444.pdf
3. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.). European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis. 2010. Luxemburgo: European Commission, Publications Office of the European Union. 2011.
4. Young GR, Allison J, Cole S, Fraser CG, Halloran SP, et al. Advances in Fecal Occult Blood Tests: The FIT Revolution. Dig. Dis. Sci. DOI: 10.1007/s10620-014-3445-3
5. Eisinger F, Pivot X, Coscas Y, Viguier J, Calazel-Benque A, Blay JY, et al. Impact of general practitioners' sex and age on systematic recommendation for cancer screening. Eur J Cancer Prev 2011;20 (Suppl 1): S39-41.
6. Portillo I, Idigoras I, Ojembarrena E, Anara E, Hurtado, JL, et al. Lesiones detectadas en el programa de cribado de cáncer colorrectal en el País Vasco: primera ronda 2009-2011. Gastroenterol Hepatol. 2013;36;5:301-8.

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