Enfoque individual

Paciente de 78 años, con enfermedad crónica avanzada(MACA),atención domiciliaria(ATDOM), exfumador, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada, marcapasos tras síncope, diabetes mellitus 2, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) gold 4 con triple terapia, portador de oxigenoterapia domiciliaria y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) por insuficiencia respiratoria(IR) crónica.
Tras alta hospitalaria por colitis isquémica, exacerbación EPOC y acidosis mixta se realizó visita domiciliaria médica y gestora de casos hallando a un paciente encamado, con menos tono muscular, disnea e intolerancia a VMNI. 

Enfoque familiar y comunitario

Paciente conocedor de enfermedad, del manejo de agudización y con deseo de atención domiciliaria si agudización. Situación familiar frágil. Viudo desde hace años, hijo con discapacidad por distrofia miotónica de Steinert. Carencias para abordar situación últimos días en domicilio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

EPOC gold 4 (FEV1 27 %) con agudizaciones frecuentes en el último año que conllevaron pérdidas progresivas  del tono muscular con dificultad para la deambulación y su autocuidado.

Empeoramiento del grado Escala Disnea (BMRC) de 3 a 4.

Alto riesgo de caídas.

Tratamiento y planes de actuación

Se planteó la posibilidad de ingreso en Sociosanitario(CSS), pero paciente rechazó. Se activaron recursos en domicilio: comidas, incremento de horas de trabajadora familiar, solicitud grado dependencia y caminador. Gestionando ingreso para titulación de VMNI; en el que presentó una taquicardia ventricular con shock cardiogénico secundaria a hiperpotasemia que se corrigió, quedando IR hipercápnica con acidosis respiratoria. Finalmente se consiguió mejoría de la gasometría, buena tolerancia VMNI y adaptación mascarilla.

Evolución

Tuvo que ser trasladado a CSS para recuperación respiratoria y funcional donde nuevamente presentó disnea, taquipnea y empeoramiento estado general. Se entrevistó al hijo para orientar el plan de actuación, explicándole el mal pronóstico a corto plazo; pactándose no maniobras de reanimación si parada cardíaca; siendo éxitus 3 días después.

Se relata el deterioro global del paciente, la evolución  y manejo de la fase final de una patología crónica avanzada. Con el seguimiento estrecho e implicación de sus referentes de atención primaria se consiguió una intervención multidisciplinar programada para controlar la descompensación clínica.

La fase final de vida se desencadenó en un CSS estando acompañado por su hijo.