Atención Primaria

Enfoque individual

• Fumador de 10 cigarrillos/día
• Antecedentes personales: Enfermedad de Crohn desde los 18 años, en tratamiento con Mesalazina.
  • Diversos brotes que han requerido corticoterapia
  • 1 episodio de Megacolon Tóxico hace 5 años que requirió ingreso hospitalario.
  • Diversos episodios de abscesos perianales que han requerido de antibioterapia. 
• Anamnesis: 
  • El paciente refiere, después de acudir en diversas ocasiones, que el absceso perianal no mejora con la medicación y sigue con fiebre de 38,5ºC, sudoración nocturna y dolor local.
• Exploración física: 
  • Buenas estado general. 
  • Normohidratado y normocoloreado.  
  • No pérdida de peso
  • Abdomen: Blando y depresible. Peristaltismo conservado. No masas ni megalias. No dolor a la palpación. No signos de peritonismo.
  • Se observa el absceso perianal, de 4x3cm de tamaño, eritematoso y doloroso a la palpación
  • Se palpan 2 adenopatías en zona inguinal izquierda, dolorosas a la palpación, de 2x2cm de tamaño.
  • Al ampliar la exploración, también se palpan adenopatías en zona axilar y supraclavicular izquierdas
• Pruebas complementarias: 
  • Analítica: Serologías y Tuberculosis negativas. Lactato deshidrogenasa y Proteína C Reactiva elevadas.
  • Biopsia ganglionar inguinal: Presencia de células de Reed-Sternberg (CD30+, CD15+). 
  • Tomografia Computerizada Abdominal: Masa retroperitoneal de 10cm (Bulky).

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Juicio Clínico: Linfoma de Hodgkin de tipo Celularidad Mixta.
- Diagnóstico diferencial: Posibles etiologías de adenopatías de diversas localizaciones: 

• Axilar: adenitis BCG, infecciones, arañazo de gato
• Supraclavicular: Neoplasias, TBC
• Inguinal: Infecciones EEII y genitales 

Tratamiento y planes de actuación

- Tratamiento: Actualmente el paciente ha iniciado el primer de los 6 ciclos de ABVD que ha de realizar. 

Evolución

El estudio de extensión ha confirmado afectación de médula ósea, por lo tanto estadio IV.
No presenta síntomas y/o reacciones adversas a la quimioterapia.
Buena evolución.

- La importancia de una valoración integral del paciente y realizar una buena anamnesis y exploración física.
- Que ya haya tenido una clínica previamente no significa que siempre sea igual.