Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Hombre de 50 años que acude el 23/01/17 al CAP por dolor inguinal izquierdo.

Enfoque individual

Sin alergias. Fumador de 1 paquete/día, enolismo leve. HTA, dislipemia, gota. IQ microdiscectomía L4-L5 derecha.

Anamnesis: Dolor inguinal izquierdo al caminar de 3-4 meses de evolución con rigidez matutina asociada.
Exploración física: Dolor a la flexión, aducción de cadera izquierda y a la palpación de los trocánteres (más el izquierdo). Maniobra sacroilíaca izquierda positiva.
Contractura paravertebral lumbar izquierda, Lassegue y Bragard positivos izquierdos.
Exploraciones complementarias:
1) Radiografía de fémur izquierdo (2/2017): hiperdensidad de la cabeza femoral.
2) Radiografía de articulaciones sacroilíacas (2/2017): asimetría de densidad de cabezas femorales, con hiperdensidad izquierda, aunque manteniendo la esfericidad de ambas.
3) Analítica sanguínea (2/2017): colesterol total 208 mg/dl, HDL 53 mg/dl, LDL 119 mg/dl, TG 173 mg/dl. 4/2017: Hb normal, ferritina 579, PCR 1 y HLA B27 negativo.
4) RM caderas (4/2017): necrosis avascular de ambas cabezas femorales asociado a edema acetabular bilateral.

Enfoque familiar

Buen soporte familiar.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: Causas intraarticulares: coxartrosis, displasia de caderas, pinzamiento femoroacetabular, osteoporosis isquemica transitoria, condromatosis, lesión osteocondral, infección, fractura, artritis reumatoide, sinovitis villonodular pigmentada, tumoración ósea, metástasis. Causas extraarticulares: bursitis, crepitación de las caderas, tendinitis, tumor blando para-articular, gota, enfermedades hematológicas (hemoglobinopatías, síndromes mieloproliferativos, coagulopatías,…), osificación heterotópica, estenosis del canal medular, espondiloatrosis, síndrome del músculo piriforme.
Juicio clínico: La clínica altamente sugestiva y la demostración de la pérdida de esfericidad de la cabeza femoral por RM confirma el diagnóstico de necrosis avascular de la cabeza femoral.

Tratamiento

Analgesia, descarga parcial. Valoración por otras especialidades para planificar controles y un plan de acción común.
Evolución

La radiografía de control demuestra pérdida esfericidad de cabezas femorales. Mal control del dolor.

La necrosis avascular de cabeza femoral es una de las causas más frecuentes de artrosis en edades medias de la vida, con una incidencia de 0,01%, y afecta más a hombres con factores de riesgo asociados (tratamiento corticoesteroideo, drogodependientes, VIH o enfermedades hematológicas). Es necesaria una buena anamnesis, exploración física y la ayuda de pruebas complementarias (siendo en este caso la RM de caderas el gold standard) para poder realizar un buen diagnóstico diferencial que permita un tratamiento eficaz y precoz.