Atención Primaria.

edema extremidades inferiores.

Enfoque individual

Varón de 62 años. Obesidad mórbida (IMC 47), dislipemia, hipotiroidismo, vitíligo, SAHS (usuario de CPAP) y adenoma tubular con displasia de bajo grado. Tratamiento habitual: levotiroxina 100mg/24h, gemfibrozilo 600mg/12h.
Acude a la consulta por edema en extremidades inferiores desde hace 3 meses. Niega síntomas de insuficiencia cardíaca. Episodios previos en el pasado con buena respuesta a furosemida.
A la exploración, TA122/75mmHg, FC81x’, Sat98%. Obesidad central. MVC sin ruidos sobreañadidos. Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos ni roces. Abdomen globuloso, no ascitis. Edema hasta ambas rodillas, con fóvea, sin signos de infección.
Electrocardiograma sin alteraciones. Analítica:FG 90ml/min/1.7, creatinina 0.91mg/dL, proteínas 5.1g/dL, albúmina 2.6g/dL, colesterol 342mg/dL, HDL 29mg/dL, LDL 155 mg/dL, triglicéridos 831mg/dL. Perfil hepático, proteinograma, ANA y complemento normales. Sedimento:albuminúria 14493mg/dL, albúmina/creatinina 8421.3mg/g.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Ecuador. Casado con hijos. No activo laboralmente.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En pacientes en los que el edema es el síntoma principal hay que descartar insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal, hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición) y origen farmacológico.

En este caso, se orienta como síndrome nefrótico (cociente albúmina/creatinina>3.5, hipoalbuminemia <3.5g/dL, edemas e hiperlipemia severa). Por lo que se deriva a nefrología, donde se realiza biopsia renal que es compatible con amiloidosis AL.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con simvastatina y furosemida. Tras valoración semanas después, se aumenta tratamiento a pravastatina/fenofibrato y se inicia ramipril.

Evolución

Revisando la historia clínica, se observa proteinuria positiva en tira reactiva de orina desde 2018, nunca cuantificada, nunca estudiada.
El paciente está pendiente de completar estudio con ecocardiograma y mielograma para descartar miocardiopatía y mieloma múltiple u otras enfermedades linfoproliferativas, respectivamente.

Para el médico de familia es importante recordar que el edema es un signo clínico que engloba diversas patologías. Es fundamental realizar una anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias que nos permitan encontrar la causa del mismo.
Pese a que el síndrome nefrótico no es una patología frecuente debemos tenerlo en cuenta, ya que no pensar en él comporta un retraso diagnóstico y un empeoramiento del pronóstico. En este caso, al tratarse de una amiloidosis AL, se estima que sin tratamiento la supervivencia es de 12 meses desde el diagnóstico.