Atención Primaria y servicio de urgencias.

Cefalea, visión borrosa, vómitos y astenia.

Enfoque individual

Hombre de 41 años, sin antecedentes patológicos ni medicación habitual. Fumador de 30 cigarrillos y cannabis diarios, consumidor ocasional de cocaína. Acude a consulta de Atención Primaria por cefalea frontal y visión borrosa del ojo derecho de 1 día. Visitado el día anterior por vómitos y diarreas autolimitadas. Ingesta de antiinflamatorios diarios durante 2 meses por clínica catarral. Astenia, náuseas matutinas y dispepsia de 5 meses. Se detecta tensión arterial de 189/121 mmHg resistente a Captopril y Diazepam sublingual por lo que se deriva a urgencias.
Tensión arterial: 200/120 mmHg. Exploración física anodina. Analítica: Hemoglobina 7,4 g/dL, Creatinina 716 µmol/L, FG-MDRD 7,42 mL/min/1,73m², VSG 82 mm/h, D-Dímero 5928. ECG; radiografía de tórax; fondo de ojo y ecografía renal: normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipertensión de origen renal.
Diagnóstico diferencial:
Hipertensión primaria.
Hipertensión secundaria: enfermedades renales (parenquimatosas o renovasculares), hiperaldosteronismo primario, inducida por fármacos y síndrome de apnea-hipoapnea del sueño.

Tratamiento y planes de actuación

Ante fracaso renal agudo, hipertensión resistente a tratamiento antihipertensivo y anemización (no hemolítica) asociada a hematuria, proteinuria y reactantes de fase aguda elevados, se contacta con nefrología orientándose como síndrome nefrítico con sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva. Se transfunden 2 concentrados de hematíes y se pauta Metilprednisona 15 mg/kg durante 3 días, consiguiéndose estabilización de cifras de hemoglobina. Ante diuresis escasa con deterioro de función renal y acidosis con relación albúmina/globulina elevada, se inicia hemodiálisis. Ingresa en planta de nefrología. Estudio inmunológico: PCR y VSG elevadas. AntiMPO positivos. Anti membrana basal negativos. Angio TC abdominal: descarta alteración de la vasculatura renal o infartos parenquimatosos. Biopsia renal: glomerulonefritis por antimembrana basal glomerular atípica con grado de cronicidad severo.

Evolución

Se inician antihipertensivos orales y ciclofosfamida endovenosa para control de la enfermedad sistémica y estabilización de función renal, con buena respuesta. Se alta a domicilio con Prednisona 60 mg/24 h, Furosemida 40 mg, Amlodipino 5 mg + Doxazosina 4 mg/24 h, profilaxis inmunosupresión (Cotrimoxazol 3 veces/semana, Osvical D) y Resincalcio/8h. Seguimiento por nefrología e ingreso programado para nueva tanda de Ciclofosfamida.

En Atención Primaria, el médico de familia tiene un papel fundamental en la detección de síntomas y signos de alarma y en derivar de forma precoz al servicio de urgencias para valoración, en este caso de una hipertensión secundaria resistente a tratamiento antihipertensivo.