Atención Primaria y Servicio de Urgencias.

Enfoque individual

Varón de 49 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo2 y dislipemia. Fumaba 20 cig/día y reconocía beber 1-1.5 litros cerveza y 2 copas de vino/día. SAHS moderado.

Acudió a consulta de su MF por síntomas oculares catalogados en urgencias días antes como conjuntivitis. Al entrar en consulta su MF lo vio algo obnubilado. Tenía visión borrosa desde la semana previa y mareo tipo inestabilidad desde esa mañana. Durante la anamnesis tendencia a la somnolencia, bradipsiquia y obnubilación. EF: TA=169/89, FC=105lpm, SatO2=98%. Glucemia=229.  NRL: Visión binocular doble en eje horizontal, isocoria, leve ptosis palpebral derecha, nistagmus mixto que no se agotaba al fijar la mirada. Restricción de mirada del ojo derecho hacia fuera. Marcha en tándem intestable. Resto normal.

Enfoque familiar y comunitario

Casado con dos hijos. Sepulturero municipal

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Patología cerebrovascular de territorio posterior –vs- encefalopatía de Wernicke.

Tratamiento y planes de actuación

Derivado a urgencias previa llamada a esposa, que confirmó deterioro neurológico respecto al día previo, para realización de pruebas de imagen y confirmar diagnóstico. Realizada Rx de tórax,  TAC de cráneo sin contraste (sin signos de patología intracraneal aguda) y analítica normales. Se inició tratamiento empírico con tiamina 500mg iv y AAS 300mg vo.

Evolución

Durante su ingreso gran mejoría de la clínica neurológica con tiamina en un día. RM cerebral confirmó retracción parenquimatosa generalizada leve llamativa para la edad del paciente. Ecocardiograma con FE 45% y tóxicos en orina positivo a cocaína. Dado de alta como encefalopatía de Wernicke 

Importancia de conocer a nuestros pacientes para identificar cambios conductuales y saber manejar la entrevista motivacional para iniciar el discurso del cambio en sus consumos perjudiciales.