Comunicaciones: Casos clínicos

Anamnesis difícil que termina en desastre (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria y Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Bajo nivel de consciencia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Retraso mental profundo con trastornos de conducta asociados en tratamiento con benzodiacepinas, neurolépticos y opiaceos.

Anamnesis: Mujer de 29 años que es llevada a urgencias en dos ocasiones por disminución del nivel de conciencia y disnea, siendo dada de alta por buena respuesta a flumazenilo y naloxona, ajustándose el tratamiento psiquiátrico al alta. Acudimos a aviso domiciliario por nuevo deterioro del nivel de conciencia y decidimos nuevamente traslado a hospital al objetivar trabajo respiratorio en relación con un foco auscultatorio patológico.

Exploración: regular estado general, Glasgow 12/15, taquipneica con SatO2 89%, TA 105/52 mmHg, inquieta. ACP tonos rítmicos a 112 lpm, crepitantes bibasales, más en pulmón derecho. Abdomen y exploración otorrinolaringológica anodina. Neurológico: poco colaboradora, pobre capacidad comunicativa, pupilas midriáticas, pares craneales conservados, no déficit motor ni sensitivo, no signos de irritación meníngea.

Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitosis de 15.500. Bioquímica: PCR 135. GSA normal. Rx tórax: infiltrado alveolar en lóbulo inferior y medio derecho e infiltrado incipiente en lóbulo inferior izquierdo.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa VI (Disolución), fase preliminar del periodo centrípeto del Ciclo Vital Familiar (Familia normofuncional). Red social con precario apoyo emocional, económico y social. Sin acontecimientos vitales estresantes.

Desarrollo

Con los hallazgos auscultatorios que hallamos y la desaturación de oxígeno, en el contexto de una disminución del nivel de conciencia, nos planteamos si era secundario al efecto de la sobremedicación psiquiátrica o si estos psicofármacos fueron la causa de una aspiración, que finalmente provocaría una neumonía (486.0 de la clasificación de la CIE-10), como fue confirmado a posteriori con la radiografía. También descartamos un cuadro confusional agudo secundario a infección respiratoria.

Tratamiento

Ingreso con antibioterapia empírica y medidas de estabilización hemodinámica.

Evolución

La paciente falleció por fallo multiorgánico secundario a shock séptico de origen neumónico.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en individualizar cada caso (atendiendo a los aspectos biopsicosociales del paciente), y saber leer más allá del signo guía (deterioro nivel de conciencia), buscando más respuestas mediante la exploración física, incluso cuando la anamnesis es dificultosa en pacientes difíciles como el nuestro.

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