XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

Anamnesis y exploración física: insistir hasta el diagnóstico final (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria, Atención Hospitalaria.
Autorización expresa del paciente.

Motivos de consulta

 Cervicalgia de meses de evolución

Historia clínica

Enfoque individual

Varón de 73 años, sin antecedentes,valorado en numerosas ocasiones en urgencias hospitalarias y Atención Primaria por cervicalgia mecánica con evolución tórpida.

Tras dos meses de no mejoría y pendiente de TC cervical se incide en anamnesis para reorientar el caso.

En sucesivas visitas el paciente refiere además astenia, artralgias e impotencia funcional de cintura escapular analíticamente presenta elevación VSG y PCR. Se comenta el caso con reumatología por posible diagnóstico de polimialgia reumática (PMR). 

 Iniciamos tratamiento empírico corticoideo con mejoría clínica y analítica. 

En visita posterior TC cervical muestra pequeñas imágenes líticas milimétricas vertebrales,que obligan a descartar mieloma. Valorado por servicio de traumatología que alta al paciente con el diagnóstico de cervicoartrosis.

Se amplia estudio con nueva analítica (en la que sólo destaca discreto aumento de PCR (7.7mg/L). Normalidad hemograma, función renal, proteínograma, LDH, cociente Kappa/lambda, calcio y orina de 24 horas ) y seriada ósea completa (calota perfil, tórax AP i lateral, pelvis ,una extremidad larga superior y otra inferior)  que descarta alteraciones

 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Una correcta anamnesis,exploración física ,aumento de VSG >40 y respuesta rápida al tratamiento con corticoides ,apoyan el diagnóstico de polimialgia reumática. 

Sin embargo, las lesiones detectadas en el TC cervical obligan a realizar diagnóstico diferencial con otras patologías, en este caso con mieloma múltiple.

 

Tratamiento y planes de actuación

Prednisona 20mg/día durante 6 semanas.

Control clínico, analítico y prevención de posibles complicaciones derivadas de tratamiento corticoideo prolongado: osteoporosis, HTA, aumento de peso, infecciones etc.

Dismunción progresiva de dosis.

Evolución

Respuesta espectacular y mejora funcional. 

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La PMR se caracteriza por dolor y rigidez de cintura escapular y pelviana, sin afectación muscular ni pérdida de fuerza.Por ausencia de marcadores específicos, el diagnostico es clínico, apoyado por aumento de reactantes de fase aguda y exclusión de otros diagnósticos (hipotiroidismo, enfermedades hematológicas, neoplasias, etc.)

En Atención Primaria una buena anamnesis y exploración física puede evitar pruebas complementarias innecesarias y resultados confusos.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Alpáñez Abanades, Sílvia
ABS Igualada Urbà. Igualada. Barcelona
Ceresuela Dionis, Laura
ABS Igualada Urbà. Igualada. Barcelona
Alberich Veciana, Núria
ABS Igualada Urbà. Igualada. Barcelona