Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: Sin antecedentes médicos de interés, NRAM.

Enfermedad actual: Preescolar masculino de 4 años, llevado por sus padres al servicio de urgencias del HCM por presentar dolor abdominal, de 4 días de evolución, con epigastralgia previa y fiebre no termometrada junto a deposiciones líquidas sin productos patológicos. Valorado en PAC de zona con diagnóstico de GEA. Mantiene sintomatología y comienza con vómitos por lo que acuden a su pediatra que deriva al hospital para estudio.

Exploración física: Constantes: Tº 37,3 ºC FC 96 lpm Sat O2 99% Gluc 86 mg/dl. Actitud antiálgica, hemodinámicamente estable, normohidratado. Abdominal: leve distensión, rhs+, dolor a la palpación superficial y profunda en FID con signo de Mc Burney positivo, Blumberg positivo, Rovsing negativo, psoas positivo. Exploraciones complementarias.

• Analítica:

Hemograma: Hb 11,9 gr/dl, Hto 33,3%, Leuc 6.580, Neut 70%
Bioquímica: Glu 93 mg/dl Urea 42 mg/dl Creat 0.46 mg/dl Prot C Reactiva 20.15 mg/dl.

• Ecografía Abdominal: Se realiza a pie de cama con la autorización de los padres. Al colocar sonda lineal en fid, se evidencia imagen hiperecogénica que deja sombra posterior (apendicolito) con aro anecoico de menos 5 mm (líquido libre) sugestiva de imagen en diana.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientación Diagnóstica: Apendicitis aguda

Diagnósticos diferenciales: Gastroenteritis aguda, Invaginación intestinal, Infección urinaria, Divertículo de Meckel complicado.

Tratamiento y planes de actuación.

Plan de actuación: IC con Pediatría quien revalora y coincide con la sospecha diagnóstica/Cirugía General quien solicita la confirmación de la sospecha con una ecografía realizada por un especialista en Radiología quien confirma el diagnóstico.

Evolución

Evolución y seguimiento: Se realiza la intervención quirúrgica a través de laparoscopia, con muy buena evolución postquirúrgica.