Atención Primaria.

Masa supraclavicular izquierda.

Enfoque individual

Paciente de 41 años, natural de Malí, residente en España desde 2004, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Acude a consulta por masa dolorosa a nivel de fosa supraclavicular izquierda de una semana de evolución. Niega fiebre, tos ni pérdida de peso. Sin otra sintomatología acompañante. Exploración física anodina salvo por masa supraclavicular de unos 3 x 3 cm, indurada, no fluctuante y con halo eritematoso. Se decide tratamiento con estreptoquinasa y amoxicilina-ácido clavulánico y valorar respuesta.  

Hallazgos ecográficos

Ante la escasa mejoría, se le realiza una ecografía en el centro de salud en la que se objetiva una masa redondeada de bordes bien definidos hiperecogénicos, con contenido homogéneo hipo-isoecoico de 2.5 x 2.5 cm y con pintado hiperecogénico y sombra acústica posterior. Sin captación en el modo Doppler. 

Pruebas complementarias

Se realiza radiografía de tórax y analítica sin hallazgos patológicos. En la PAAF se observan hallazgos morfológicos compatibles con absceso con población linfocitaria, pudiendo tratarse de un proceso benigno u otros de origen neoplásico. BAG: Cilindros inflamatorios crónicos con reacción granulomatosa. Cultivo microbiológico: PCR positiva para M. Tuberculosis Complex. Serología para Hepatitis y VIH negativas. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante el caso expuesto nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales: Metástasis, linfoma. Juicio clínico: Tuberculosis Ganglionar. 

Tratamiento y planes de actuación

Ante el diagnóstico de Tuberculosis Ganglionar el paciente comienza tratamiento con Rifampicina/Isoniacida durante 4 meses.

Evolución

El paciente evoluciona de forma favorable, en seguimiento conjunto por parte de su Médico de Atención Primaria y el Médico de Enfermedades Infecciosas, hasta resolución del cuadro clínico. 

Ante el caso descrito es importante resaltar que hasta un 25% de los casos de tuberculosis se manifiestan como afectación extrapulmonar. Esta afectación se produce por diseminación hematógena y linfática del bacilo hacia otros órganos, siendo las localizaciones más frecuentes la ganglionar, pleural y osteo-articular. El problema de estas formas de presentación de la tuberculosis radica en el difícil diagnóstico, ya que tanto los síntomas como las pruebas de imagen suelen ser inespecíficas, siendo necesario recurrir a pruebas diagnósticas más invasivas (PAAF o TC). Debemos tener en cuenta que el cultivo microbiológico sigue siendo el patrón oro que permite el diagnóstico definitivo y que el tratamiento no difiere de otras pautas de las formas pulmonares.