Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Cefalea, mialgias

Enfoque individual

Antecedentes: No AMC. Amigdalectomía.

Anamnesis: Mujer de 57 años en seguimiento en la consulta de Atención Primaria por cuadro de dolor en ambos hombros con impotencia funcional y astenia de 1 mes de evolución, que asocia desde hace dos semanas dolor, rigidez e impotencia mandibular. En tratamiento con AINEs sin mejoría, por lo que se inicia  Prednisona con mejoría del dolor escapular y mandibular. En su última visita refiere cefalea opresiva occipital y biparietal y disminución de agudeza visual. Dada la evolución del cuadro y ante la sospecha de una arteritis de la temporal se envía a Urgencias para estudio.

Exploración: Buen estado general, consciente y orientada. Pulsos temporales simétricos, débiles, con dolor a la palpación en arteria temporal derecha y dolor residual tras la palpación. NRL: no focalidad neurológica. Fondo de ojo: normal.

Pruebas complementarias:

-Analítica: PCR <0.3mgr/dL, VSG 4mm/h.

-TC cerebral: sin patología aguda intracraneal.

-Ecografía de tronco supraaórticos y arterias temporales: ateromatosis carotídea leve bilateral. No signos ecográficos de arteritis de la temporal.

-Biopsia de arteria temporal: áreas de necrosis en pared arterial compatibles con arteritis de la temporal.

Enfoque familiar y comunitario

La larga duración del cuadro clínico produce un estado de ansiedad sobre la paciente y sus familiares (marido e hijos) que refieren intranquilidad con la evolución de los síntomas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Arteritis de la temporal.

Diagnóstico diferencial: Migraña con aura. Polimiositis. Neuritis óptica.

Identificación de problemas: Se trata de una patología infrecuente en Atención Primaria. Además, el desarrollo progresivo de los síntomas dificulta en un primer momento el diagnóstico.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el cuadro clínico y la probable afectación ocular se inicia tratamiento con pulsos iv de metilprednisoona 250mgr iv seguido de prednisona vo.

Evolución

Tras el inicio del tratamiento con corticoides la paciente presenta mejoría, en primer lugar desaparición del dolor de la cintura escapular y mandibular y de la cefalea y en los días siguientes mejoría de la agudeza visual.

Este caso evidencia la importancia de la clínica en la Medicina Familiar y Comunitaria, la principal herramienta en la consulta del Médico de Atención Primaria es la anamnesis y la exploración física, por ello son cruciales para una correcta orientación diagnóstica y terapéutica.