Comunicaciones: Casos clínicos

Artralgias en paciente joven, a propósito de un caso (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias y Reumatología.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón 26 años, varias asistencias en último mes en AP por dolor lumbar y mano izquierda de características mecánicas, con escasa mejoría a pesar de analgesia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales y familiares sin interés.

Anamnesis: Dolor lumbar y mano izquierda de características mecánicas sin mejoría con AINEs en el último mes. Posteriormente, asistencia en urgencias por edema y calor en mano izquierda, codo y hombro izquierda y pie izquierdo. Cojera. Refiere rigidez matutina de corta duración. Fiebre en el día de la última asistencia. No dolor abdominal, miccional ni alteraciones visuales. Trabaja como camarero.

Exploración: Normal, excepto exploración osteomuscular:

   *Esqueleto axial: no dolor a la palpación de apófisis espinosas. Dolor paravertebral lumbar. Maniobras sacroilíacas negativas.

   *Esqueleto periférico:

Artritis con dolor a la palpación de 2º-5º articulación metacarpofalángicas mano izquierda y carpo izquierdo con rigidez y edema en dorso de mano izquierda que limitan los movimientos por dolor.

Artritis con dolor a la palpación de 2º-5º articulación metatarsofalángicas pie izquierdo con edema en dorso de pie izquierdo.

Artritis codo izquierdo.

Pruebas complementarias: Analítica normal, excepto:  Leucocitos 11.200 (Neutrófilos 75%), PCR 8.8, HLA-B27 positivo. Serología negativa. Rx hombro, codo, mano, lumbo-sacra y pie normales. RMN columna lumbar: edema óseo en la sacroiliaca derecha.

Enfoque familiar

Familia nuclear en fase III, de extensión completa. 

Buena relación afectiva con familia y pareja. Padres sanos. No antecedentes familiares de interés (Psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades músculoesqueléticas). 

Desarrollo

Lumbalgia mecánica.

Poliartritis aguda reactiva en contexto de cuadro viral vs Espodiloartropatía HLA B27 (pendiente de filiar).

Tratamiento

Se mantuvo AINE, asociando corticoterapia oral. Posteriormente metotrexate.

Evolución

El paciente presenta mejoría clínica importante, siguiendo controles en reumatología y AP con controles de función hepática, renal y hematológico.

CONCLUSIONES

Es importante realizar una aproximación diagnóstica lo más precozmente posible. Valorar al paciente globalmente teniendo en cuenta consultas previas por otros motivos y exploración física completa. Es fundamental una anamnesis detallada por el desafío que supone con mucha frecuencia el diagnóstico, por cuadros clínicos subagudos y abigarrados Iniciar el tratamiento precozmente influirá en la evolución de la enfermedad.

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