Atención Primaria, ámbito rural.

Calor en piernas.

Enfoque individual

Mujer 88 años. Vive sola. IABVD. Buen apoyo familiar. Sin AMC. HTA, dislipemia, DM-2 con mal control metabólico. Varias fracturas osteoporóticas. Tratamientos: insulina, losartán, atorvastatina, vitamina D, denosumab.  Enfermedad actual:Consulta por parestesias y calor en ambos MMII, donde refiere heridas y edema. Presenta esa sensación casi a diario desde hace 1 mes, especialmente a la noche, dificultando el sueño. Exploración física:PA: 152/93 mmHg; FC: 65 lpm; GluC: 250 md/dL; ACP: normal.MMII: Discreto edema  bilateral. Lesiones con mala cicatrización de semanas de evolución. No signos de infección. No alteraciones de la sensibilidad. No úlceras.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de una paciente DM-2 de 16 años de evolución. Última analítica en 2018 con HbA1c 10%. No realiza adecuadamente controles glucémicos. Presenta falsas creencias sobre su enfermedad. No realiza adecuada dieta ni adherencia al tratamiento.Desde el centro de salud se la invita a que realice analítica, EKG y retinografía de control, sin éxito. La paciente minimiza sus síntomas y tiene una escasa consciencia de su patología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, con inadecuado control metabólico, dietético y farmacológico.Probable neuropatía diabética.

Tratamiento y planes de actuación

Respetando la autonomía de la paciente, se establecen el siguiente plan.

- Empatía y escucha activa de las preocupaciones y expectativas de la paciente. Recobrar la relación médico-paciente.

- Realizar una analítica de control y un EKG.

- Acordar una consulta posterior para conocer resultados y aprovechar la misma para realizar una entrevista motivacional. 

- Establecer una estrategia a largo plazo. El médico rural adoptar un adecuado abordaje biopsicosocial del paciente diabético, huyendo del paternalismo, adoptando un rol de guía y compañero en el transcurso de la enfermedad, aportando al paciente la máxima información a la hora de la toma de decisiones y haciendo uso de todos los recursos, como puede ser la asistencia a domicilio. 

Evolución

Se evidencia una Glu 205 mg/dL, una HbA1c del 11%, una ERC G3a A1 (previamente G2), con glucosa +++ en orina, sin otras alteraciones significativas. En el EKG no se evidenciaron hallazgos de interés. Se transmite toda esta información a la paciente. Ajustamos insulina basal y asociamos un iSGLT2, aceptando tras dudas este tratamiento. Acordamos también aumentar el número de controles glucémicos. La paciente acepta una consulta Enfermería y de control con su médico. 

El médico rural adoptar un adecuado abordaje biopsicosocial del paciente diabético, huyendo del paternalismo, adoptando un rol de guía y compañero en el transcurso de la enfermedad, aportando al paciente la máxima información a la hora de la toma de decisiones y haciendo uso de todos los recursos, como puede ser la asistencia a domicilio.