Atención Primaria (AP); Urgencias hospitalarias (UH)

Dolor e inflamación en miembro inferior derecho (MID)

Enfoque individual

Varón, 67 años, exfumador 40 paquetes/año, bebe destilado/día. Tromboflebitis superficiales MID (2017 y 2018) resueltas con antiiflamatorio y heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Presenta dolor e inflamación MID, 3 días de evolución, sin disnea ni fiebre. Recuerda traumatismo.
Tumefacción, empastamiento y dolor a palpación MID. No heridas. SatO2 98%. FC 80.

Enfoque familiar y comunitario

Origen sueco. Fue mecánico. Desde jubilación vive en área rural. No habla español. Casado sin hijos. Familia nuclear en disrupción. Cuidador principal de pareja que se desplaza en silla de ruedas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tromboflebitis superficial; Trombosis venosa profunda (TVP); Celulitis.

Tratamiento y planes de actuación

Se propone valoración hospitalaria pero rechaza. Se prescribe HBPM y analgesia. Revisión en 6 días. Explicación signos y síntomas alarmantes.
Mejora pero continúa dolor. Sin disnea. Ajuste analgésico. Solicitamos analítica con dímero d (DD). Días después recibimos DD 3000 mcg/l. Rehúsa valoración hospitalaria. Derivación a Medicina Interna (MI) para ampliar estudio.

Evolución

2 meses después acude a UH por disnea tras síncope. No fiebre. Tumefacción MID.
Electrocardiograma: sinusal, 80lpm, T negativas V1-V3.
En analítica destaca DD3500, troponina0,35.
AngioTC tórax: tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo bilateral.
UCI indica traslado para valorar fibrinolisis pero paciente solicita alta voluntaria a pesar de explicarse riesgos. Prescripción de anticoagulante de acción directa (ACOD) y puerta abierta a volver a urgencias.
Cita programada en AP para constatar estado clínico, comprensión de riesgos y explorar creencias, experiencias y preferencias. Consulta sagrada.
Valoración posterior en MI solicitándose analítica, ecodoppler venoso y ecocardiograma.
Durante seguimiento, paciente reconoce problemas económicos para comprar ACOD, no financiado para su indicación. Cambio a enoxaparina y posteriormente a acenocumarol.

El paciente tiene derecho a decidir libremente tras recibir información adecuada. Puede negarse al tratamiento u optar por alternativa disponible.
Este caso no supone reto diagnóstico sino en su abordaje respetando la autonomía del paciente. Sus circunstancias y creencias determinaron la asunción del riesgo del manejo ambulatorio. Se añadieron determinantes económicos que amenazaron la adherencia terapéutica. Equipo de AP asume situación compleja clínicamente y con gran incertidumbre que precisa exploración de creencias y vivencias del paciente y consiguiente adaptación de los planes terapéuticos.