Comunicaciones: Casos clínicos

Aviso a domicilio, Pilar está floja (oral)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: acudimos por tercera vez al domicilio de Pilar, durante temporal de nieve,  para valorar cuadro de mareos con disminución progesiva del nivel de conciencia y disatria. Dos horas antes su hijo la había encontrado en el suelo.

Antecedentes personales: No RAMC, HTA tratada con Losartán/HCTZ 100/12,5 mg/24 h, insuficiencia venosa crónica, hipertiroidismo tratada con metimazol 5 mg/24 h y ansiedad tratada con clorazepato 10 mg/24 h. Presentaba úlceras sobreinfectadas en EEII tratadas con Amoxicilina/ác. clavulánico  500/125 mg/8 h.

Anamnesis: Vive con su hijo, Barthel previo de 80 puntos y sin deterioro cognitivo previo.

Exploración física: MEG, NH y palidez mucocutanea. Glasgow 12 (3+4+5). Hipotonia generalizada con disartria y dudosa pérdida de fuerza ES izquierda. ACR tonos rítmicos y MVC. ABD blando y depresible. Flebitis pierna izquierda. PA 150/90 mmHg

Pruebas complementarias: Gluc 124 mg/dl, Sat 92%, FC 54 lpm. ECG: ritmo sinusal 56 lpm, eje a 30º, BCHHI. Labstik  orina: negativo.
Ante el proceso neurológico subagudo con sospecha clínica de ACV se remite al Servicio de Urgencias hospitalarias para valoración.

Pilar es atendida por el Servicio de Urgencias observandose los siguientes resultados:
PA: 155/91 mmHg, Sat O2 92% Tª rectal 27ºC. Analítica: Hemograma, BQ, coagulación, serologias, hemocultivos, gasometria y sistemático de orina sin alteraciones significativas. Rx de tórax: Borramiento hemidiagrafagma izquierdo y aumento de la densidad basal derecha. TC y RM cerebral: cambios involutivos acordes con la edad. Punción lumbar: normal. EEG: actividad cerebral difusa leve.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: JUICIO CLÍNICO, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Proceso neurológico subagudo con sospecha clínica de ACV.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

La recuperación de la temperatura corporal con medios físicos en Servicio de Urgencias mejoró cuadro neurológico pero Pilar se queda ingresada para completar estudio. 

Permanece en el Servicio de Medicina Interna, durante 3 semanas, donde tras completar estudio se diagnostica como Encefalopatia metabólica secundaria a hipotermia grave.

DISCUSIÓN Y APLICABILIDAD

Nuestro error al no determinar la temperatura corporal en este caso, nos hace reflexionar la importancia de sistematizar la exploración fisica en nuestra práctica clínica habitual.

Valorar incorporar termometros de hipotermia en el maletin de urgencias especialmente en zonas rurales de montaña.

Autores