Ámbito rural.

Mareo e inestabilidad.

Enfoque individual

Hombre, 77 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, fibrilación auricular y astenia a estudio por medicina interna; no alergias medicamentosas conocidas. En seguimiento por el servicio de neurología por cuadro vertiginoso y alteración de la marcha con sospecha de posible parkinsonismo. En tratamiento con betahistina 24 mg (1-0-1) y pramipexol 0.52 mg (1-0-0) con escasa mejoría. Acude porque desde hace dos semanas han  aumentado la sensación vertiginosa e inestabilidad, con caídas al suelo, así como episodios de incontinencia urinaria, irritabilidad y marcha torpe con aumento de la base de sustentación. Cefalea ocasional. No otra clínica asociada. A la exploración, rigidez en rueda dentada, marcha con aumento de base de sustentación, resto sin hallazgos. Solicitamos analítica de sangre, con valores dentro de la normalidad y TAC craneal donde se informa de atrofia cortical, leucomalacia de probable origen isquémico de pequeño vaso y aumento de tamaño del sistema ventricular.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hidrocefalia crónica idiopática del adultoDiagnóstico diferencial: síndrome vertiginoso, Enfermedad de Parkinson.

Tratamiento y planes de actuación

Se comenta caso con servicio de Neurocirugía, quienes indican realización de resonancia magnética cerebral previo a tratamiento neuroquirúrgico.La anamnesis y la exploración física son una herramienta clave en Atención Primaria para llegar a un diagnóstico. Cuando un paciente evoluciona de forma tórpida o no experimenta la respuesta que esperamos a los tratamientos, es fundamental hacer una reevaluación del caso. Volver al principio las veces que sea necesario. Rehistoriar, hacer una nueva anamnesis y una nueva exploración. En este caso, todo ello llevo a darnos cuenta de que quizá el diagnóstico inicial del paciente había sido erróneo y por tanto, el tratamiento pautado. Cuando un caso no evoluciona como esperamos, a veces es mejor borrar y empezar de nuevo y no caer en el error de cambios de posología, cambios de medicación o solicitud de pruebas complementarias innecesarias.

Evolución

El paciente se encuentra en lista de espera para intervención.

La anamnesis y la exploración física son una herramienta clave en Atención Primaria para llegar a un diagnóstico. Cuando un paciente evoluciona de forma tórpida o no experimenta la respuesta que esperamos a los tratamientos, es fundamental hacer una reevaluación del caso. Volver al principio las veces que sea necesario. Rehistoriar, hacer una nueva anamnesis y una nueva exploración. En este caso, todo ello llevo a darnos cuenta de que quizá el diagnóstico inicial del paciente había sido erróneo y por tanto, el tratamiento pautado. Cuando un caso no evoluciona como esperamos, a veces es mejor borrar y empezar de nuevo y no caer en el error de cambios de posología, cambios de medicación o solicitud de pruebas complementarias innecesarias.