Comunicaciones: Casos clínicos

¡Buff... otra lumbalgia más! (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El primer motivo de consulta fue dolor lumbar y ansiedad. Posteriormente, relatados en diferentes centros y en episodios diferentes: insomnio, estreñimiento, dificultad de inicio miccional y persistencia del dolor lumbar.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: hombre de 60 años, exfumador desde hace 26 años, enol 3 UBs semanales. Cambios degenerativos L4-L5 y L5-S1

Anamnesis: 

• Día 1. Lumbociatalgia que mejora parcialmente con antiinflamatorios, ansiedad en contexto de entrega de tesis y estreñimiento en días anteriores. Hábito deposicional previo regular. Enemas y procinéticos efectivos.
• Día 10. Síndrome prostático, se constata retención aguda de orina, realizándose sondaje vesical permanente. 
• Día 20. Persiste estreñimiento,  descartándose abdomen agudo. Programación de TC abdominal y endoscopias por reciente aparición.
• Día 30. Persiste  dolor lumbar, dificultad para andar, hiporexia e impotencia.

Exploración:  Afebril. Exploración cardio-respiratoria-abdominal anodina.

No dolor al presionar apófisis espinosas lumbares, dolor en musculatura paravertebral lumbar. Lassègue y Bragard negativos. Fuerza preservada, hipoestesia en cara anterior ambos muslos.  Abolición de reflejos en extremidades inferiores. Babinsky indeterminado.

Pruebas complementarias:

• Analítica: destaca elevación de PSA (enemas).
• Rx columna: sin lesiones.
• Gastroscopia: Úlcera péptica duodenal.
• TC abdomen: nódulos pulmonares no calcificados que pueden corresponder a compromiso metastásico. Moderada dilatación de yeyuno con lesión nodular en mesenterio que podría estar relacionada con compromiso metastásico.

Enfoque Familiar

Casado, sin hijos, psicólogo clínico, buen nivel socioeconómico.

Desarrollo

Se orienta como lumbalgia de semanas de evolución que responde parcialmente al tratamiento sintomático más estreñimiento; a la que se añade retención aguda de orina, dificultad para caminar e impotencia.

Diagnóstico diferencial: lumbociatalgia, hiperplasia benigna/neoplasia de próstata, estreñimiento, ansiedad, compresión medular.

Diagnóstico final: compresión medular.

Tratamiento

Derivación a urgencias hospitalarias, corticoterapia e ingreso para estudio. Rx tórax: nódulos bilaterales, RM columna: carcinomatosis leptomeníngea, PET-TC: imágenes sugestivas de enfermedad tumoral pulmonar, ganglionar y mesentérica. Broncoscopia y lavado broncoalveolar: carcinoma de alto grado.

Evolución

Traslado a unidad de curas paliativas, exitus letalis por complicación respiratoria.

CONCLUSIONES

La valoración global del paciente permite realizar un diagnóstico más correcto.

En toda patología lumbar es necesario descartar signos de alarma: dolor inflamatorio, fiebre, síndrome miccional, prostatismo, síndrome tóxico, alteraciones de fuerza y/o sensibilidad.

Podemos encontrar signos o síntomas, como en este caso la ansiedad, que enmascaran una orientación diagnóstica correcta.

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