Urgencias.

Bultoma submaxilar izquierdo.

Enfoque individual

Mujer de 70 años, sin antecedentes de interés. Acude al servicio de Urgencias remitida por su médico de familia por aparición de bultoma submandibular izquierdo de 20 h de evolución, doloroso. No disnea ni disfagia, no fiebre. No odontalgia en días previos.A la exploración, buen estado general. Destaca bultoma elástico, doloroso, submandibular izquierdo, que condiciona trismus con apertura de 1,5 dedos. Úvula centrada, sin abscesos visibles. Salida de material purulento a la palpación de conducto de Wharton.Realizo ecografía a pie de cama.

Hallazgos ecográficos

En ecografía a pie de cama se observa dilatación marcada de conducto de Wharton y sus ramas. Parénquima heterogéneo, e imagen sugerente de litiasis.

Pruebas complementarias

Se solicita analítica sanguínea, con neutrofilia de 14000 y PCR de 8,9.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sialoadenitis obstructiva litiásica. Ante una tumefacción salival dolorosa aguda, podría pensarse en una sialoadenitis viral de inicio unilateral, sialoadenitis obstructiva, o sialoadenitis bacteriana (a su vez muy relacionada con el estasis salival). La ecografía hace que nos decantemos por la sialoadenitis litiásica, con probable sobreinfección supurada asociada.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, a la espera de control evolutivo clínico y analítico. Tras 2 horas de observación en Urgencias, la paciente permanece con trismus y dolor, por lo que se solicita TC cervical para descartar sialoadenitis obstructiva supurada y/o absceso. El TC se informa como sialoadenitis submaxilar izquierda litiásica con cambios flemonosos en partes blandas adyacentes sin colección delimitada.

Evolución

Debido a signos de infección sistémica y ausencia de mejoría, se decide ingreso para corticoterapia y antibioterapia intravenosa.

La ecografía a pie de cama es la prueba de elección en la sialoadenitis aguda: distingue entre origen primariamente infeccioso y obstructivo (litiasis, estenosis). A su vez son las causas obstructivas las que generan con mayor frecuencia sialoadenitis bacterianas, aisladas o de repetición.La ecografía, al diferenciar el origen de la sialoadenitis, sustenta el manejo diferenciado de la misma, que puede llevarse a cabo ambulatoriamente si no existen signos de alarma. En caso de sospecha de sobreinfección o complicación local añade a los signos clínicos signos ecográficos de alarma (heterogeneidad del parénquima, colecciones) que apoyan la derivación al servicio de Urgencias para  realización de TC.