Comunicaciones: Casos clínicos

Cada día veo peor… (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Diplopía

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias conocidas. Una gestación a término.

Paciente de 37 años que acude a urgencias por diplopía. En las dos semanas previas, visita a su Médico de Familia por cefalea que fue tratada con analgésicos y una posterior a urgencias para valoración por oftalmólogo de guardia por descenso de la agudeza visual en ojo derecho. En dicha ocasión, diagnosticada de espasmo de acomodación. Persistencia de la clínica y aparición de diplopía vertical monocular. En exploración destaca paresia IV par ojo izquierdo sin otros hallazgos, motivo por lo que es remitida al servicio de Urgencias para completar estudio

En la anamnesis sólo destacan como antecedentes de interés encontrarse en lactancia materna y la ausencia de infección urinaria o gastrointestinal en semanas previas. 

Exploración física: NRL: Paresia IV par sin otra focalidad acompañante.

Pruebas complementarias:

Analítica con Hemograma, bioquímica y coagulación: Sin alteraciones

TC Craneal: Lesión de 15x12x14mm. En línea media en porción posterior de III ventrículo, probablemente en glándula pineal de aspecto nodular, densidad heterogénea hiperdensa que comprime el mesencéfalo. Tras la administración de contraste no se aprecia captación evidente, por lo que podría corresponder a lesión hemorrágica en glándula pineal (cavernoma, quiste hemorrágico sin poder descartar tumor) 

Enfoque familiar

Retirada lactancia materna durante el ingreso por la utilización de contraste en las pruebas de imagen y su posible paso al recién nacido

Desarrollo

Juicio clínico:

Paresia IV par 2º compresión región mesencefálica

Diagnóstico diferencial:

Lesión pineal con componente hemorrágico

Cavernoma

Tumor cerebral

Tratamiento

Se comenta caso con Neurocirujano y se decide ingreso para completar el estudio

Evolución

Durante el ingreso se realiza Resonancia magnética cerebral que muestra lesión en región pineal con componente hemorrágico que comprime techo de mesencéfalo y acueducto de Silvio sin condicionar hidrocefalia, siendo compatible con cavernoma versus lesión quística

Se decide tratamiento conservador dado la desaparición de la diplopía y posteriores controles ambulatorios con estudio de imagen.Evolución favorable

CONCLUSIONES

Toda cefalea debe de ser valorada incluyendo una completa exploración neurológica ya que pueden ser el primer signo de alarma de procesos más importantes.En este caso,la paresia del IV par debe ser nuestro signo guía y ponernos en alerta, precisando controles programados de nuestro paciente,la solicitud de pruebas complementarias o derivar a otro nivel asistencial para completar estudio.

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