Servicios de Urgencias.

Caída en domicilio.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión, polimialgia reumática en tratamiento con prednisona, trombopenia crónica autoinmune y tromboembolismo pulmonar anticoagulado con acenocumarol. Anamnesis: hombre 83 años que acude por caída con traumatismo nasal y craneoencefálico; sin náuseas, vómitos ni pérdida de consciencia. Exploratoriamente presenta edema nasal, equimosis periorbitaria y exploración neurológica sin alteraciones. Se realiza TAC craneal que muestra fractura conminuta de huesos propios nasales; se propone reducción cerrada que rechaza. Se informa a familiares, quienes además relatan cuadro de 2 semanas de disnea de mínimos esfuerzos, astenia e inestabilidad, sin fiebre, pérdida de peso, tos o expectoración. Exploración: buen estado general, consciente y orientado. Hematomas perioculares «en ojos de mapache», herida contusa en puente nasal, sin adenopatías cervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardiopulmonar rítmica con soplo sistólico en foco tricuspídeo y crepitantes finos bibasales. Abdomen con RHA conservados, blando, depresible, no doloroso, sin irritación peritoneal, sin masas ni megalias. Pruebas complementarias: radiografía torácica sin alteraciones. ECG con bloqueo completo de rama izquierda conocido. Analítica con hemoglobina de 8,9 g/dL, plaquetas 113 x 1000/µl, creatinina 1,79 mg/dl, GGT 106 U/l, FA 186 U/l, LDH 854 U/l, NT-proBNP 1257 pg/ml, PCR 15,11 mg/dl. Sistemático de orina sin alteraciones. POCUS con 3-4 lesiones hepáticas hipoecoicas, heterogéneas e irregulares. TAC abdominopélvico con múltiples LOEs hepáticas y esplénicas.

Enfoque familiar y comunitario

A nivel físico IABVD, deambula sin apoyos y a nivel social vive acompañado de esposa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesiones ocupantes de espacio hepatoesplénicas, con diagnóstico diferencial entre metástasis de tumor primario desconocido y abscesos hepáticos en contexto de inmunosupresión.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia antibioterapia con piperacilina/tazobactam y se hospitaliza para completar estudio.

Evolución

En ingreso se realiza BAG de lesiones hepáticas, con diagnóstico de linfoma B difuso de células grandes, variante centro germinal estadio IVB, con buena respuesta inicial a quimioterapia.

Es de vital importancia profundizar en la anamnesis con la ayuda de los familiares, indagando los verdaderos motivos que han desencadenado su consulta. Destacamos la utilidad del manejo de ecografía a pie de cama tanto en el Servicio de Urgencias como en Atención Primaria, siendo una herramienta que nos aporta rápidamente una gran cantidad de información.