Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Dolor en miembro superior izquierdo.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No antecedentes de interés. Práctica deportiva: Calistenia.

Anamnesis: Varón de 18 años que acude a urgencias por clínica de tumefacción y parestesias en MSI de 2 semanas de evolución e inicio de dolor en región bicipital reciente. Valorado por su Médico de Atención Primaria previamente, diagnosticado de afectación osteomuscular y tratado con analgesia y reposo relativo, sin mejoría.

Exploración: Tumefacción y edema de MSI respecto a contralateral a nivel de musculatura del trapecio, escapular y musculatura intrínseca del brazo. Tumefacción más llamativa en cara medial de brazo y antebrazo, empastamiento moderado, sin signos infecciosos cutáneos. Sistema proximal marcado. Palpación de cordones linfáticos indurados a nivel axilar. Signo de Stemmer y Adson negativos. BM 5/5. Sensibilidad conservada. Pulso radial presente.

Pruebas complementarias: Analítica: Leucocitos 8.900 (N: 73.4%). Coagulación normal. D-dímero 2.304, CK 118, PCR 4.8. Radiografía de tórax y hombro izquierdo: no costillas supernumerarias. Ecografía Doppler venoso de MSI: Desde el tercio medio de las venas cefálicas y basílica se observa contenido hiperecogénico que impide colapso a la compresión acompañado de ausencia de flujo en estudio Doppler color. Existe también trombosis de venas humeral, axilar y subclavia izquierdas. La vena yugular es permeable.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su madre. Nivel socioeconómico medio-bajo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA SUBAGUDA DE MSI en probable relación a SINDROME DE PAGET-SCHROETTER.

Diagnóstico diferencial: desgarro muscular, hematoma, celulitis, aneurisma vascular, linfedema.

Identificación de problemas: La principal dificultad del caso radica en que se trata de un paciente joven, atlético y sin antecedentes ni factores de riesgo para padecer una TVP. Además, el antecedente deportivo, en este contexto, hace pensar más en un daño muscular que vascular.

Tratamiento y planes de actuación

Analgesia. Anticoagulación con HBPM. Estudio de causas, tales como alteraciones en la coagulabilidad o anormalidades anatómicas torácicas.

Evolución

Ingreso en Medicina Interna para completar estudio.

La trombosis venosa profunda en miembro superior es una entidad poco frecuente, probablemente por ser infradiagnosticada, por ello es de vital importancia conocer la historia natural de la enfermedad y tenerla presente en el diagnóstico diferencial de pacientes con edema, parestesias y dolor en extremidad superior con el objetivo de tratar precozmente.