Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Tos y pirosis de 6 meses de evolución 

Enfoque individual

Antecedentes personales: No RAM. No hábitos tóxicos. No antecedentes patológicos.

Anamnesis: Hombre de 40 años que acude a la consulta por referir pirosis y tos de 6 meses de evolución. Refiere además pérdida de 16 kg de peso, anorexia y astenia de 4 meses de evolución. 

Exploración física: Auscultación cardiopulmonar: Normal. Orofaringe: Eritematosa. Abdomen: blando y depresible. No masas ni megalias. 

Pruebas complementarias:

Analítica: Normal

Rx tórax: Aumento del tamaño de hilio derecho. Rx lateral de Tórax: Masa de 7 cm en mediastino anterior.

TAC torácico: Masa hiliomediastinica y en segmento apical de LID compatible con neoplasia pulmonar primaria con dudosa infiltración esofágica, sin evidencia de afectación mediastínica contralateral ni metástasis a distancia (T3/4N2M0)

Biopsia: Carcinoma Neuroendocrino de células grandes

Gastroscopia: Normal

Enfoque familiar

Casado. Nivel socio-cultural alto. Apoyo familiar adecuado.

Desarrollo

Juicio Clínico: Cáncer de pulmón

Diagnóstico diferencial: Infección por H. Pylori. Tumor gástrico. Tumor esofágico. 

Identificación de problemas: El paciente cuenta clínica inicial de pirosis y tos. Por lo que inicialmente si no se realiza una adecuada anamnesis donde se aprecia el síndrome constitucional se podría haber dirigido el estudio principalmente a problemas digestivos. Pero al realizar la Rx tórax por el síntoma guía que es la tos se detecta la masa pulmonar que ya activa el protocolo de diagnóstico rápido de cáncer de pulmón. 

Tratamiento

Dada la localización del tumor el tratamiento disponible es la quimioterapia

Evolución

El paciente presenta cuadros de ansiedad en relación con el diagnóstico de su enfermedad. Ha iniciado el tratamiento y se encuentra en seguimiento por Oncología. La esperanza de vida con este tipo de tumores está entorno a los 2 años.

El paciente consulta por un síntoma que puede enfocarse a clínica digestiva o respiratoria. Ante esto es importante realizar una adecuada anamnesis para orientar las pruebas complementarias que se deben solicitar en un primer momento. Además de saber interpretar adecuadamente Rx tórax y si se presentan dudas consultar con los radiólogos. Por lo tanto en este caso se observa como dedicando unos minutos a una adecuada anamnesis en la consulta de atención primaria se puede orientar el diagnóstico y actuar más rápidamente.