Servicio de urgencias.

Pérdida de conocimiento tras cefalea intensa con cifras de PA elevadas.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

- No alergias conocidas.

- Hábitos tóxicos: fumador de 30 cig/día desde los 26 años. Bebedor fin de semana.

- FRCV: HTA, dislipemia. No diabetes mellitus.

- Hiperuricemia con episodios de artritis gotosa. Síndrome nefrótico + IRC 3A.

- Depresión con un intento autolítico reciente.

- IQ: hidrocele, apendicectomía. Anamnesis: paciente de 51 años que ha consultado varias veces esta semana por crisis hipertensiva y hoy ha tenido episodio de cefalea intensa sobre las 10.30 h con pérdida de conocimiento a las 14.15 h en domicilio sin TCE secundario.

Es trasladado por su familia a nuestro servicio de urgencias y posteriormente tras IOT y diagnóstico tras prueba de neuroimágen el paciente es derivado en helicóptero al hospital de referencia. Exploración física: A su llegada Glasgow 3 (O 1, V1, M1). Anisocoria y trismus con relajación de esfínter urinario. Babinski positivo. Pruebas complementarias: (1º servicio urgencias generales): TC cráneo sin contraste iv dónde se objetiva hematoma subdural derecho agudo frontoparietal con efecto masa y desviación de línea media con sistema ventricular discretamente colapsado en ventrículo lateral derecho. (2º servicio de urgencias, neurocirugía): Angio-TC cráneo: Hallazgo de aneurisma en el origen M2 de la ACM derecha anterior.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: HSD agudo por rotura de aneurisma ACM derecha.

Diagnóstico diferencial: cefaleas primarias: migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos…Cefaleas secundarias: neurológicas (asociadas a traumatismos, trastornos vasculares o no vasculares). Sistémicas (asociada al uso o supresión de sustancias, a infección, a trastornos metabólicos, a alteraciones del cuello, cara o cráneo). Por lesión de nervios craneales y de causa central (neuralgias) o cefaleas no clasificables.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: craneotomía frontotemporal derecha con evacuación del hematoma y clip de clamplaje de aneurisma de ACM. Plan de actuación: tras el tratamiento quirúrgico se inicia neurorehabilitación.  

Evolución

Favorable con buen estado clínico, el paciente comienza la rehabilitación neurológica y continúa las revisiones por neurocirugía.

Las cefaleas son uno de los motivos de consulta más frecuentes para el médico de familia y por ello debemos tener elementos en la evaluación del paciente que nos oriente a descartar las cefaleas secundarias o con signos de alarma para una pronta actuación y evitar un mal pronóstico.