Enfoque individual

Paciente de 25 años sin AP(antecedentes personales) de interés acude por cefalea hemicraneal derecha opresiva, con pulsatilidad intermitente de dos días de evolución, acompañado de sensación de cortina en OD (ojo derecho), fotofobia y visión de luces. No cefaleas previas. Astenia (relaciona con nuevo trabajo). Afebril.

Exploración física y neurológica: normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica de migraña con aura.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta Naproxeno.

Evolución

Los días siguientes presenta mejoría parcial, la cefalea recurre entre las tomas. Además, progresiva disminución de la AV(agudeza visual) del OD.

 Acude a urgencias semana después: persiste cefalea (EVA 6/10) constante. Comenta que presenta un escotoma temporal en aumento hasta una pérdida de visión en OD, prácticamente completa. Añade cuadro catarral con congestión nasal y tinnitus. Además dolor con la movilización ocular.

 TA: 124/84, FC: 88, Saturación 98%, buen estado general.
ACP normal. Exploración neurológica normal.

Exploración oftalmológica:
- OD: AV 0,1(escotoma central con visión periférica conservada), dudoso DPAR(defecto pupilar aferente relativo), MOES (movimientos oculares) conservados pero dolorosos, TO (tensión ocular) 12, BMC (lámpara de hendidura) normal. FO (fondo de ojo) normal, discromatopsia.

- OI: AV 1, MOES conservados sin dolor, TO 14,BMC normal, FO normal.

Analítica: normal
TACcerebral: normal

Ante la sospecha de una neuritis óptica retrobulbar del OD, Neurología considera ingreso para tratamiento y continuar estudio.

Se inicia Metilprednisolona  iv (intravenosa) de forma empírica con mejoría parcial.

Analítica ampliada: cadenas ligeras libres kappa 2,12[normal >3,3]. Resto normal

PL: bandas oligoclonales IgG, cadena ligera libre kappa 0,49[ normal <0,3], índice kappa 42,39 [normal <11,7]

Potenciales evocados: Retraso de la latencia en el OD compatible con afectación desmielinizante del nervio óptico

RM: varias lesiones pequeñas hiperintensas en T2,en sustancia blanca periventricular, rodete del cuerpo calloso, yuxtacorticales frontales bilaterales y temporal derecha. Con contraste tenue realce nodular en dos lesiones en centro semioval derecho. Sugestivas de lesiones desmielinizantes, cumpliendo actualmente criterios de diseminación espacial y temporal en relación con EM (esclerosis múltiple).

Juicio clinico definitivo: Esclerosis Multiple

Actualmente la paciente se encuentra asintomatica y continua seguimiento por Neurologia

- Importancia del seguimiento longitudinal de diagnósticos iniciales.
- Prestar atención ante posibilidad de inicio atípico de patologías infrecuentes.