Comunicaciones: Casos clínicos

Cefalea y mareo (Oral)

Ámbito del caso

- Lupus Discoide.
- Neutropénia leve, dada como probable origen racial.
- Asma.

Tratamiento actual:

Dexametazona 30mg-0-15mg.
Paciente que acude en 15 días, cuatro ocasiones, por fiebre.

Motivos de consulta

En la primera consulta en centro de atención continuada refiere fiebre de 4 días y clínica respiratoria de tos sin expectoración. Es diagnosticada de proceso infeccioso respiratorio y tratada con cefuroxima 250mg cada 12 horas, tras 4 días de tratamiento sin mejoría alguna, es valorada en nuestro servicio cambiando tratamiento antibiótico por levofloxacino, a las 48 horas se añaden síntomas miccionales y disminución de la diuresis, incrementa la sensación de mareo, en una tercera exploración se hace referencia a sensación de enlentecimiento visual, se decide alta hospitalaria y continuidad del tratamiento antipirético junto con la quinolona mencionada.
 
Dos días después la volvemos a valorar con la siguiente sintomatología: fiebre, cefalea frontal, mareo con inestabilidad a la marcha y sensación de entumecimiento del miembro inferior derecho.

Historia clínica

Enfoque individual
Exploración física
Consciente, orientada en las tres esferas, levemente bradipsíquica, normocoloreada y normohidratada, lesiones cutáneas por antecedentes de Lupus.
-ACP: ritmico sin soplos , auscultación pulmonar sin ruidos sobreañadidos.
-Abdomen: blando depresible, sin visceromegalias.
-Neurológica: Pérdida de fuerza en pierna derecha 4/5, Pares craneales normales. Marcha no valorable.
-MMII: palpación gemelar izquierda dolorosa, con incremento de la temperatura del territorio de la vena poplítea.
 
Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias:
-Hemograma: HBG. 10.3g/dl, Hto. 31.2%, leucocitos 2.3 10*9/l. Pancitopenia leve Anisocitosis.
-Coagulación I.Q.: 70% Fibrinógeno 630.
-Bioquímica: Glucosa 148mg/dl, Na. 130mEq/L, Potasio 5.2mEq/L, PCR 0.2 mg/dL.
-LCR: Glucosa 67mg/dl Proteína 56mg/dL, Recuento Leucocitos 2 cel/recuento hematíes 8cel/ Aspecto y color cristalino. Morfología Eritrocitaria LCR) Conservada.
-Orina: sin alteraciones.
 
Radiología:
TAC:
Se observan 2 extensas áreas hipodensas, una frontal derecha corticosubcortical y otra que afecta a los núcleos basales izquierdos con extensión a centro semioval.
 
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio diagnóstico:
Tras el informe del Tac, y con resultados del LCR nos planteamos un proceso infeccioso bacteriano, por su estado de inmunosupresión.
 
Tratamiento y planes de actuación
Tras comentar los resultados la paciente nos informa que hace 6 años fue tratada por toxoplasmosis y mononucleosis en otra localidad por lo que no nos constan registros iniciamos tratamiento antimicrobiano específico para Toxoplasma.
 
Evolución
La paciente ingresa en el servicio de enfermedades infecciosas, dada de alta tras valoración por parte de varias especialidades, con diagnóstico probable de cerebritis en contexto de toxoplasmosis cerebral en paciente inmunodeprimida no VIH.

Se añade un déficit d eG6PDH.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Visión desde el punto de vista de la Medicina Familiar.
Una reivindicación de nuestra especialidad es la unificación del sistema sanitario con acceso al historial clínico entre comunidades.
Asimismo es de suma importancia detallar el historial médico en los pacientes de origen extranjero aunque vivan varios años en España. Sobre todo en caso de enfermedades infecciosas como es en este caso.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Aguilar Hernández, Paloma
Hospital General Universitario de Valencia
González Sánchez, Ana Rosa
Hospital General Universitario de Valencia
Monsoriu Fito, Miguel Ángel
Hospital de Sagunto. Puerto de Sagunto. Valencia