Atención primaria

Caso multidisciplinar

Cervicalgia. Malestar general

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumadora de 61 paq/año.  Corea(mal de San Vito) en la infancia hasta los 18 años, recibió tratamiento en Argentina. Hipotiroidismo.migrañas. Osteoporosis tipo I complicada. Artrosis de manos. Tendinopatía rotadores hombro derecho

Anamnesis: Paciente mujer de 67 años que acude a consulta por cervicalgia intensa. Refiere que  comenzó de forma brusca hace dos semanas aproximadamente y la describe como continua, incluso la despierta por la noche.La describe como tipo inflamatoria y no cede con analgésicos y antiinflamatorios habituales. 

EXPLORACION FISICA: Dolor a la palpación a nivel de musculatura paravertebral cervical que no se modifica con los movimientos. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

RMN CERVICAL: Lesión en C2 con masa de partes blandas anterior y desplazamiento posterior del cuerpo vertebral y odontoides que provoca compresión significativa sobre la unión bulbomedular y el cordón medular, con masa de partes blandas asociada. 

CISTOSCOPIA: Tumor vesical no infiltrante , único (TaG2)

RX CADERA IZQUIERDA: Rotura de pala iliaca 

PLAN:  Se  incluye en cuidados paliativos. 

Enfoque familiar y comunitario

En este caso, como médico de atención primaria de la paciente, conocíamos a su familia(esposo y 3 hijos) y sabíamos que la paciente contaba con un gran apoyo familiar y social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Metástasis de origen no determinado , de localización ósea(cervical destructiva expansiva  de C2 y la subluxación anterior del atlas sin cambios en la señal del cordón medular y hueso iliaco izquierdo), con histología de adenocarcinoma, con presencia de adenopatías hiliares y nódulo de 13mm en LSI(no se ha obtenido células neoplásicas tras broncoscopia). Tumor vesical no infiltrante , único, tras hallazgo en TAC(urotelial de alto grado) resecado (adenocarcinoma de origen).

Diagnóstico diferencial: Cervicalgia mecánica. Contractura muscular.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente fue incluida en cuidados paliativos , se realizó quimioterapia y tratamiento para control del dolor

Evolución

Tras ingreso en Cuidados paliativos por empeoramiento grave del estado general y del dolor, la paciente falleció tras 4 meses del diagnóstico. 

Una vez más nos damos cuenta con casos como el de mi paciente, el papel tan importante que jugamos en el diagnóstico precoz y la vida de nuestros pacientes. Debemos dar importancia a cada síntoma que nos consulten y favorecer el diagnóstico precoz de patologías tan graves.