Enfoque individual

Anamnesis: Mujer de 77 años con AP de HTA, gastritis antral superficial, gonartrosis bilateral e hipotiroidismo. No antecedente familiar de interés. Acude presencialmente a su Centro de Salud con clínica de vómitos y molestias abdominales de días de evolución. Afebril. Consultó en varias ocasiones en urgencia hospitalaria se le detectó alteraciones perfil hepático con juicio clínico de hepatitis colestásica.

Exploración física: BEG, COC, normocoloreada, bien hidratada y perfundida. Eupneica. Corazón rítmico sin soplos ni roces. Buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, leve molestia a la palpación en el hipocondrio derecho. Sin masas ni megalias, no peritonismo ni defensa abdominal. Se realiza ecografía abdominal clínica.

Hallazgos ecográficos

Ecografía abdominal en el Centro de Salud: imagen de dos lesiones hiperecóicas con sombra posterior localizadas en vesícula biliar de 12,8 mm x 6,31 mm y 9,22 mm x 6,57 mm que corresponde a litiasis vesicular. Engrosamiento de la pared de vesícula 8,4 mm y dilatación de la vía biliar.

Pruebas complementarias

Última analítica un mes antes de la consulta sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Consulta: Colecistitis aguda.
Hospitalaria: Colecistitis aguda litiásica con signos de microperforación y abscesificación hepática. Pancreatitis aguda de etiología litiásica.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva al servicio de Urgencias Hospitalaria para valoración y tratamiento.

Evolución

En urgencia hospitalaria le realizaron una ecografía abdominal con conclusión de colecistitis aguda litiásica con áreas focales de probable microperforación en vertiente hepática y dilatación de vía biliar intrahepática central y extrahepática hasta colédoco distal. Analítica: leucocitos 19000, neutrófilos 16000, bilirrubina total 3.8, bilirrubina directa 2.8, amilasa 66000, PCR 33.4. Ante los hallazgos analíticos y ecográficos se contactaron con Digestivo de guardia para el ingreso de la paciente.

• Colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la enfermedad por cálculos biliares. Para su diagnóstico lo mejor es la ecografía percutánea. Un engrosamiento de paredes > 3 mm y signos de «doble carril» indica edema en la pared vesicular junto con la presencia de litiasis en caso de presentación litiásica.
• El uso de ecografía clínica en consulta agiliza el proceso de diagnóstico y permite tener una focalización y valoración mas precisa. Forma parte del fundamento para derivación a especialista y permite disminuir tiempo y coste invertido para un mismo proceso.