Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor abdominal

Enfoque individual

Mujer de 53 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos:  Lumbociática. En tratamiento con lorazepam 1 mg en desayuno y Lormetazepam 2 mg en cena. Hábitos tóxicos: fumadora de 10 cigarillos/ día. Enfermedad actual: consultó a su médico de atención primaria por dolor en epigastrio irradiado a hipogastrio y ambas fosas iliacas, siendo más intenso la derecha, de varias semanas de evolución, asociado de forma intermitente a diarrea sin presencia de productos patológicos. No náuseas ni vómitos. No fiebre ni sensación distémica. Solicitamos analítica de sangre, coprocultivo. Hoy acude con su marido, con cuadro intensificado de dolor y para recogida de resultados.

Exploración física: Afectado estado general, consciente, orientada y colaboradora. Eupneica, tolera el decúbito. Afebril, normotensa. ACP: normal. Abdomen: defendido que dificulta la exploración con dolor generalizado a la palpación. RHA presentes.

En analítica se evidencia leucocitosis, neutrofilia eosinofilia y elevación de PCR. El coprocultivo resultó negativo.

Ante sintomatología, exploración y hallazgos analíticos se le indica acudir al servicio de urgencias.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vive con su marido. Independiente para ABVD. Se encuentra preocupada por la larga evolución de su proceso sin alivio sintomático y con agudización del proceso. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En analítica de Urgencias destaca leucocitosis con neutrofilia y cifras de PCR elevadas. Se solicitan además:

Radiografía de Tórax y abdomen sin hallazgos patológicos.

Ecografía abdominal: ileitis infecciosa/inflamatoria a nivel ileon terminal.

Se indicó ingreso en Medicina interna, donde se realizó:

TAC abdomen: ileitis con afectación difusa del ileon. Adenopatías mesentéricas múltiples.

Colonoscopia: sin evidencia de patología. Se toman muestras.

Anatomía patológica: mucosa de intestino grueso con discreto incremento de eosinófilos a nivel estromal.

Juicio clínico: Colitis eosinofílica a nivel de ileon terminal.

Tratamiento y planes de actuación

Se iniciaron corticoides en pauta descendente. Evitar antiinflamatorios. Cita de revisión con Digestivo. Control por su Médico de Familia.

Evolución

La paciente evoluciona favorablemente tras inicio de tratamiento, desapareciendo el dolor a dieta líquida y descenso de PCR.

Gracias a la visión longitudinal del médico de familia y evolución continuada del paciente, adquirimos gran capacidad de detectar pequeños cambios y signos de alarma. La colitis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por la infiltración eosinofílica de los tejidos.