Comunicaciones: Casos clínicos

¿Como diagnosticar a un paciente en Atención Primaria sin desesperar en el intento? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención primaria predominantemente y especializada

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 54 años con diarrea crónica, astenia, pérdida de peso y edemas en miembros inferiores

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador de 40 paquetes/año, consumo de alcohol excesivo (20-45 años 188 gr/dia), ab stinente 5 años, 85 g/dia ultimos 4 años. Diabetes mellitus tipo 2 con buen control. Esteatosis hepatica por ecografia en 2003. Malnutrición desde hace años (imc: 19-17) y anemia multifactorial. Anamnesis: Desde hace 6 meses diarrea (8-10 deposiciones liquidas, blandas, esteatorreicas), mayor perdida de peso (imc: 16,5, desnutrición moderada), astenia y edemas maleolares/pretibiales en ultimo mes. Hábito intestinal previo tendente a diarrea. Exploración: normal salvo edemas con fovea, delgadez y palidez cutanea. Pruebas complementarias-AP: Hto 34.8, plaquetas, coagulación, VSG, PCR, ferritina y pruebas hepáticas  normales, MDRD >60, albúmina/creatinina-, HbA1c  5.4,  LDL-col 65,  TG  101, TSH 4.05, albúmina 2.48 (Normal: 4.02-4.76), Serologia VHC, VHB, HIV, marcadores tumorales, autoinmunidad, anticuerpos-celiaquia, calprotectina, sangre oculta en heces y coprocultivo negativos. Heces: fibra maldigerida, abundantes gotas grasa, elastasa fecal<15. Ecografia abdominal: hígado normal, porta aumentada. Se remite a digestivo- Pruebas: Ecocardiograma, fibroscan, gastroscopia/colonoscopia normales. Tac abdominal: Pancreatitis crónica calcificada, sin hepatopatía.

Enfoque familiar

Familia binuclear, fase V del ciclo vital familiar. Red social con bajo apoyo emocional, problemas económicos y de relación de pareja. 

Desarrollo

Diagnostico de presunción: Hepatopatia alcoholica con hipoalbuminemia y edemas, malnutrición y diarrea crónica (descartar malabsorción intestinal). Diagnostico defintivo: Prancreatitis crónica enólica con malabsorción intestinal (deficiencia exocrina). Hipoalbuminemia por malnutrición/ malabsorción. Diagnóstico diferencial: Diarrea crónica (Hepatopatía, colestasis, hipertiroidismo, celiaquia, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por famacos). Edemas (insuficiencia cardiaca, nefropatia, hipertension portal). Hipoalbuminemia (insuficiencia hepatocelular, dieta hipoproteica, enteropatía, malabsorción, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, hiperaldosteronismo)

Tratamiento

Tratamiento sustitutivo enzimático (10000-UI lipasa, 8000-amilasa, 6000-proteasa) y abandono total de tóxicos (alcohol y tabaco). Plan de actuación: Conexión con salud mental (deshabituación alcohólica) y digestivo.

Evolución

Tras 3 meses de tratamiento y abstinencia de alcohol, desaparece la diarrea y los edemas, sube IMC a 19,5 y albumina plasmática se normaliza.

CONCLUSIONES

Destacamos la capacidad resolutiva diagnóstica del medico de familia segun síntomas y signos, con acceso a la mayoria de pruebas complementarias, contrastando esto con la tardanza en el diagnostico definitivo (ya en estadio avanzado) por pruebas de imagen (>1 año: 3 meses/AP y 10/especializada).

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