Multidisciplinar.

Hombre de 23 años que consulta por episodios de astenia y hematuria coincidiendo con la práctica de deporte y sobreesfuerzos de un año de evolucion. Asocia episodios intermitentes de dolor tipo cólico en región lumbar irradiado a flanco izquierdo, semejando a cólicos renoureterales, previamente evaluados por urología sin haber objetivado litiasis.

Enfoque individual

Niega consumo de fármacos nefrotóxicos o sustancias tóxicas. Sin historia personal ni familiar relevante. La exploración física es normal. Se solicita hemograma, coagulación básica, función renal, CPK, con resultados anodinos. El sedimento de orina reveló hematuria sin leucos ni proteinuria, tampoco hematíes dismórficos ni cilindros hemáticos. Ecográficamente se detectó disminución del ángulo de salida de la arteria mesentérica superior y dilatación de vena renal izquierda. El paciente se derivó al servicio de nefrología.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dentro de los trastornos que causan dolor o hematuria es importante realizar diagnóstico diferencial con litiasis, malformaciones congénitas vasculares, tumores, infecciones, anomalías del parénquima o de la vía urinaria, síndromes dolorosos pelvianos y alteraciones de órganos o estructuras vecinas. Se solicitó angio-Tac para confirmación de impresión diagnóstica de “síndrome de cascanueces”. Se completó estudio con anticuerpos antinucleares, ionograma, proteinograma, complemento e inmunoglobulinas, sin identificar alteraciones.

Tratamiento y planes de actuación

El tratamiento depende de la intensidad del sangrado. Cuando hay hemorragias intermitentes sin anemización se optará por tratamiento conservador, especialmente si son pacientes jóvenes. Los casos que presenten dolor abdominal, hematuria macroscópica con anemización o presencia de síntomas congestivos, se pueden plantear tratamientos de tipo intervencionista con técnicas endovasculares o cirugía abierta.

Evolución

En acuerdo con el paciente, se optó por el manejo conservador, con controles periódicos (clínicos, de laboratorio e imágenes) y analgésicos a demanda, sin descartar la indicación de tratamiento endovascular o quirúrgico en el futuro, según la evolución.

El síndrome de cascanueces es un trastorno infrecuente que consiste en el atrapamiento de la vena renal izquierda y que se manifiesta por dolor y/o hematuria en pacientes de ambos sexos. Por eso en nuestra consulta de atención primaria siempre debemos realizar una cuidadosa historia clínica y tener presente este síndrome tras descartar las causas mas frecuentes descritas de hematuria intermitente en un paciente joven.