Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Astenia.

Enfoque individual

Mujer de 58 años con antecedentes personales de interés (exfumadora desde 2015 con IPA: 30, EPOC moderado, NAC en 2015, en estudio por patrón pulmonar intersticial y adenopatías mediastinicas (descartando sarcoidosis y malignidad), rinoconjuntivitis primaveral, poliartritis seronegativa sugestiva de AR y artrosis), que presenta astenia de 3 días de evolución, disnea de esfuerzo moderado, tos mínima con expectoración herrumbrosa y fiebre de hasta 38ºC.

En la exploración física se encuentran crepitantes bibasales como hallazgos principales; todos estos datos hacen que se derive a la paciente a Urgencias para valoración por Neumología.

Ya en el hospital se encuentran proteinuria, hematuria, creatinuria sugerente de insuficiencia renal grado I, además de FR y ANCA positivos. Se realizan broncoscopia, que presenta mucosa congestiva friable y lavado broncoalveolar hemorrágico sugerentes de hemorragia alveolar, y biopsia renal compatible con glomerulonefritis pauciinmune.  Durante este ingreso se aplica corticoterapia a altas dosis, con buena respuesta clínica y radiológica.

Al alta se encuentra asintomática, iniciando prednisona y  trimetoprim-sulfametoxazol orales y ciclos de ciclofosfamida intravenosa.

Enfoque familiar y comunitario

Trabajadora en residencia geriátrica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Los datos clínicos y de los pruebas complementarias hacen sugerir la posibilidad de que se la enfermedad se trate de una vasculitis, cumpliendo con el perfil de poliangitis microscópica.

Tratamiento y planes de actuación

Durante este ingreso se aplica corticoterapia a altas dosis, con buena respuesta clínica y radiológica.

Al alta se encuentra asintomática, iniciando prednisona y  trimetoprim-sulfametoxazol orales y ciclos de ciclofosfamida intravenosa.

Evolución

Acaba presentando evolución tórpida, con 2 nuevos episodios en meses posteriores desarrollando además durante ellos TVP y TEP bilateral, por lo que se trata con HBPM, pero ante la persistencia de hemorragia alveolar se decide colocar filtro en vena cava.

Se encuentra además afectación parenquimatosa y adenopática y signos de infección, por lo que se suspende temporalmente ciclofosfamida y se cambia posteriormente a rituximab intravenoso.

Actualmente en seguimiento por Neumología y Reumatología.

Dada la baja prevalencia de esta enfermedad, no tendría por qué sospecharse de entrada en la consulta de Atención Primaria. Sin embargo, los antecedentes neumológicos y reumatólogicos y los síntomas manifestados por la paciente (poco concluyentes por separado), podrían hacer sospechar una patología de este perfil.