Comunicaciones: Casos clínicos

Creer o no creer (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Alteraciones sensitivo-motoras

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: TDAH. Hermano mayor diagnosticadode dislexia y TDAH. Vacunas de hepatitis B y Neumococo hace 2 días.

Anamnesis: niña 12 años que presenta súbitamente fallo en extremidad inferior izquierda con caídas, deciden acudir al ambulatorio. Niega traumatismos. Desde ambulatorio se realiza una buena exploración neurológica y Rx lumbar.

Exploración física: balance motor EESS: 5. EID: 5. EII: psoas: 2, cuádriceps: 3, tibial anterior: 2, tríceps sural: 3. Sensibilidad: EID anestesia y analgesia territorio S4-S5, S3-T5. A partir de T4 conservado. EII hiperalgesia: S4-S5, S3-S1, L4, hipoestesia: L1-T5. A partir de T4 correcto. ROTS: +++/++++. Babinki bilateral. Artrocinetica abolida derecha. Esfínter anal: sensibilidad profunda conservada, contracción anal voluntaria.

Pruebas complementarias: Rx lumbar: sin lesiones óseas. Analítica: normal. LCR medula: normal. RM craneal y medular: alteración de señal del cordón medular desde D2-D3 a D6-D7 centromedular que predomina en el lado izquierdo y de columna dorsal ipsilateral en su margen mas inferior.

Enfoque familiar

Padres separados. Vive con hermano de 16 años (hijo de anterior relación) y madre. Niña ve al padre cada 15 días. Historia de maltratos del padre hacia la madre durante 12 años. Ha visto agresiones físicas y psicológicas.

Desarrollo

La clínica inicialmente nos indica un probable proceso infeccioso/inflamatorio de SNC/medular. Dado los antecedentes familiares y personales, se barajó también la posibilidad de síndrome consersivo. Desde ambulatorio se derivó al hospital donde le realizaron RM que confirmó el diagnóstico de mielitis.

Diagnóstico diferencial: mielitis viral, mielitis transversa idiopática, enfermedad desmielinizante, post-vacunal o autoinmune, tóxico-etabólica, vasculitis o lesión isquémica.

Tratamiento

Reeducación de vejíga con cateterismos intermitentes. Laxantes. Rehabilitación.

Evolución

Fue presentando mejoría del dolor con buna tolerancia a la fisioterapia. La clínica motora ha disminuido hasta quedar alguna secuela sensitiva.

CONCLUSIONES

En atención primaria es importante saber cuándo derivar, teniendo una visión amplia y ojo clínico, sin prejuicios. Remarcar también la importancia de saber realizar buenas exploraciones y anamnesis, base de un buen diagnóstico. Destacr tambien que la causa de la mielitis puede ser vacunal. No vacunar implica consecuencias muy graves. Las vacunas tienen efectos secundarios, poco probables, pero a veces pasan.

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