Atención Primaria.

Paciente de 81 años que acude a urgencias del CAP por nerviosismo y temblor distal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: DM2, HTA, dislipemia, EPOC, HBP, fractura osteoporótica en contexto de uso de corticoides, urticaria crónica de difícil manejo. Tratamiento habitual: metformina, sitagliptina, losartan/hidroclorotiazida, simvastatina, tamsulosina.

Anamnesis: paciente que tras inicio de mirtazapina presenta cuadro de diarreas acuosas sin productos patológicos de 5 días de evolución junto a temblor distal y nerviosismo. Consulta en Urgencias del CAP, donde se administra diazepam y se solicita analítica preferente. 

Exploración: Sin hallazgos de interés. 

Pruebas complementarias: 

- Analítica preferente 08/09: Hb 13.4 g/dL, Hto 37,6%, Leucocitos 9600, Plaquetes 158.000, Glucosa 111, urea 48 mg/dL, creatinina 1.78mg/dL, FG 35, Na 143 mmol/L, K 3,46 mmol/L, Mg 0,7 mg/dL, Ca 8,8 mg/dL, ALT 21UI/L, 

- Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 90 lpm, PR 200 ms, QRS estrecho con eje eléctrico a 60º, segmento ST isoeléctrico en todas las derivaciones. Onda T negativa V1-V5 no presente en ECG previos. 

- Analítica urgencias Hospitalarias: K 2.91 mmol/L, Mg < 0.5 mg/dL. 

- Analítica alta: Mg 2.4 mg/dL. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico y diagnóstico diferencial: la hipomagnesemia debe sospecharse en aquellos pacientes que presenten alteración a nivel cardiovascular o bien a nivel neurológico, así como en aquellos pacientes con factores predisponentes a otras diselectrolitemias. Entre las causas principales de hipomagnesemia encontramos las pérdidas a nivel gastrointestinal (deprivación en la dieta, malabsorción, pancreatitis, uso crónico de IBPs) y las pérdidas urinarias (fármacos diuréticos, nefrotóxicos, diabetes mellitus mal controlada, disfunción tubular).

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a centro hospitalario de referencia para reposición endovenosa. Retirar omeprazol y tiazidas.

Evolución

Mejora de hipomagnesemia tras retirada de omeprazol y supplementación.

El magnesio se considera el ión olvidado. En el caso clínico expuesto se dieron las condiciones necesarias para la hipomagnesemia: pérdidas digestivas por diarreas, absorción disminuida por IBP, y la excreción aumentada por tiazidas. El uso de fármacos no es inocuo, el omeprazol no está exento de efectos adversos y debe revisarse su indicación... Debemos incluir el magnesio en la sospecha de trastorno hidroelectrolítico.