Atención Primaria.

Disnea de esfuerzo de 15 días de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 54 años, con historia de hipertensión, consulta telefónicamente por disnea de esfuerzo de 15 días de evolución y ataques de tos sin expectoración. No disnea paroxística nocturna ni ortopnea, ni dolor torácico, ni cortejo vegetativo ni fiebre u otra sintomatología acompañante. Le impresiona de «cuadro catarral que se le ha cogido al pecho».Se le solicita una radiografía de tórax y se le pauta antihistamínico y salbultamol y se cita presencialmente al día siguiente en el Centro de Salud (CS). En la exploración física se objetiva eupneico, saturación basal 95%, con tensión arterial 122/90 mmHg, frecuencia cardíaca 97 latidos por minuto, auscultación con tonos cardíacos apagados, rítmico, sin soplos y murmullo vesicular conservado, sin edema en miembros inferiores. En la radiografía de tórax se objetiva una cardiomegalia no presente en radiografías previas.

Hallazgos ecográficos

Con el objetivo de orientar el cuadro de disnea y cardiomegalia de novo se realiza ecografía cardíaca y pulmonar en el CS, objetivándose imagen hipoecoica pericárdiaca de 2 cm aproximadamente, tanto en plano apical como paraesternal, con aceptable compresibilidad cardíaca, sin impresionar de taponamiento, sin derrame pleural ni otros hallazgos a nivel pulmonar.

Pruebas complementarias

 Electrocardiograma que muestra ondas T aplanadas y voltajes bajos en precordiales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con la sospecha de disnea secundaria a derrame pericárdico, con estabilidad clínica, se realiza derivación a urgencias hospitalarias. Pericarditis aguda, bronquitis aguda, miocardiopatía hipertensiva. En urgencias realizaron un angioTC que muestra «derrame pericárdico de hasta 35 mm de espesor, sin identificarse áreas de realce pericárdico ni otros hallazgos asociados».

Tratamiento y planes de actuación

El paciente fue derivado al hospital con imagen ecográfica de derrame pericárdico en el CS.

Evolución

Permaneció ingresado 5 días en Medicina Interna con tratamiento antinflamatorio con aspirina y colchicina, con estabilidad clínica por lo que se completó el estudio de manera ambulatoria concluyendo como «pericarditis aguda idiopática con derrame pericárdico severo».

Este caso muestra la utilidad e importancia que tiene la ecografía clínica en la consulta de Atención Primaria como complemento en la exploración física, ayudando en la toma de decisiones y disminuyendo la incertidumbre, permitiendo desde evitar una derivación innecesaria a Urgencias, hasta llegar al diagnostico clínico, como fue nuestro caso.