Multidisciplinar.

Mujer de 65 años con desorientación, letargia y apatía.

Enfoque individual

Hace 20 días consulta por crisis hipertensiva (204/99), iniciándose Enalapril 20 mg/24h. Por no control se escala tratamiento antihipertensivo hasta Enalapril 20 mg/12 horas e Hidrosaluretil 25 mg/24 h. Por cuadro ansioso asociado se pauta Alprazolam 0,25: 1/2 comp cada 8 horas y se aumenta la dosis de Eutirox a 125 mcg/día por TSH 9,2. Inicia hace 4 días inestabilidad de la marcha,amnesia,letargia y apatía. Hace 24 horas consulta en urgencias CAP donde se orienta como sobreingesta de benzodiazepinas y se retira el alprazolam. Desde ayer ha estado vigiladay a pesar de no haber ingerido benzodiazepinas, presenta empeoramiento neurológico con incontinencia urinaria.Niega fiebre, ni vómitos ni diarreas. Antecedentes personales: alérgica a penicilina, Hipotiroidismo, ADK endometrio el 2007,HTA de reciente diagnóstico, Ansiedad. Exploración física: TA 170/62, FC=70x´, Afebril, Sat O2:98% Normohidratada, normocoloreada. Sin edemas distales. Exploración neurológica: Glasgow 15, consciente y desorientada.Responde a órdenes sencillas. Bradipsíquica. Resto exploración normal.  Labstix orina: negativo. TRA Covid: negativo.Glcemia capilar=145 Se deriva a urgencias hospital para valoración, donde realizan analítica: Hb 12,7, Hto 32,5% Leucos 18650 (N88%, L6,2%), Plaquetas 329 Glucosa 144, Urea 26 Creatinina 0,51, FG>90, Na 105, K 3,3, Cl 68, CK 439, Bilirrubina 0,65, AST 35, ALT 32, Proteínas 7,1, Calcio 9,6 (corregido 9,55), PCR=0,12.  Bioquímica orina: Na 41, K 86, Cl 58 Rx tórax: normal. ECG= normal. Tc Craneal= normal.

Enfoque familiar y comunitario

Divorciada,vive sola,4 hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientación diagnóstica: Cuadro confusional agudo secundario a Hiponatremia severa e hipopotasemia leve sin afectación renal con excreción de Na en orina >20 mmol/L. Para el diagnóstico diferencial de la hiponatremia calculamos: Osmolaridad plasmática 222 mOsm/kg. Osmolaridad urinaria 350 mOsm/kg, por lo que se confirma hiponatremia hipotónica. Se descarta hipoaldosteronismo, nefropatía, hepatopatía. Se orienta secundario a diuréticos tiazídicos.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento con sueroterapia hipertónica al 3% (déficit total de sodio 1024 mEq, se inicia reposición de 250mEq en 6 h) con mejoría clínica. Se retira hidroclorotiazida.

Evolución

Normalización sodio.

Ante un cuadro confusional agudo,es importante una anamnesis detallada de los días previos porque orientarán a la causa.Una causa frecuente de hiponatremia son los diuréticos tiazídicos. Es importante monitorizar con analítica que incluya ionograma cuando iniciamos tratamientos antihipertensivos.