Atención primaria y hospitalario

Caso multidisciplinar

Tos,  esputo blanco y perdida de peso de 2 meses de evolución 

Enfoque individual

Varón, 64 años.

Antecedentes: Síndrome de Gorlin [múltiples carcinomas basocelulares (CBC)]. Enfisema pulmonar. Fumador. Bajo peso habitual (última visita 6 meses antes, IMC 16).

Anamnesis poco clara, refiere tos matutina con esputo claro abundante (“como baba”) de dos meses de evolución, hiporéxia y pérdida de peso. Exploración: IMC 15 (-5%), piel ictiósica, múltiples CBC pequeños, adenopatía supramandibular izquierda, periodontitis, resto normal.

Analítica: VSG 42, PCR 4.9, Albumina 3.2, Folatos 3. VIH negativo. Radiografía tórax: aumento de densidad cavitada campo medio izquierdo, derrame pleural. BK esputo negativo. Se comenta con neumología, solicita broncoscopia  y TC torácico. TC tórax: Derrame pleural derecho, nódulo 4mm inespecífico en lóbulo superior derecho. Paciente no presentado a broncoscopia programada.

6 semanas después avisa esposa por deterioro funcional. Visita domiciliaria: Disfagia total con vómitos, regurgitación de mucosidad blanca constante, mayor debilidad, pérdida de peso, no puede caminar. Exploración: Mal estado general, caquexia extrema, abdomen excavado, hipofonesis generalizada, nuevos CBC múltiples. Se remite a urgencias con orientación de neoplasia gastroesofágica e ingresa. 

Enfoque familiar

Convive con esposa. Tiene una hija que vive fuera de la ciudad. Buen soporte familiar. Escasa demanda

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: Neoplasia bronquial o gastroesofágica. Tuberculosis. VIH. ¿Patología relacionada con síndrome de Gorlin?

Problemas: Impresión de enfermedad grave de progresión rápida. Retraso diagnóstico en paciente poco demandante con escasa conciencia de gravedad. Dificultad para determinar el síntoma guía por anamnesis. 

Tratamiento

Se confirma neoplasia de esófago estenosante con múltiples metástasis hepáticas, pulmonares y pleurales, no tributario de tratamiento oncológico. Inicia tratamiento sintomático.  

Evolución

Alta hospitalaria con gastrostomía percutánea 69 días después de la consulta inicial. Fallece en el domicilio 2 días después del alta.

Para realizar una adecuada orientación diagnóstica es importante una buena anamnesis y exploración física, sobretodo si hay dificultad para determinar el síntoma guía. Haría falta reflexionar sobre los condicionantes de utilización en atención primaria y dedicar más atención a aquellos pacientes con desigualdades, especialmente de salud, género, socioeconómicas, geográficas y étnicas.