Atención Primaria.

Cefalea y dolor ocular.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: hipertensión arterial, asma bronquial, osteopenia. 

• Anamnesis: paciente de 74 años. Acude  por cefalea y dolor ocular vespertino de varias semanas de evolución, que irradia a mandíbula y ambos oídos. Congestión nasal. Sensación de peso en párpados. 

• Exploración: rinoscopia nasal anterior: No masas ni pólipos. No rinorrea. Otoscopia normal bilateral normal. No dolor a la palpación a nivel de senos frontales ni maxilares.

• Pruebas complementarias: 

  • Radiografía senos paranasales: estructuras óseas y partes blandas sin alteraciones de significado patológico. 

  • Tomografía computerizada (TC) de senos paranasales: poliposis nasosinusal con afectación de fosa nasal y seno maxilar izquierdo. Dudosa ocupación de la silla turca, no pudiendo descartar adenoma hipofisario. 

• Resonancia Magnética (RM) hipofisaria: Masa isointensa en secuencias T1 y T2, hiperintensa en secuencia flair y con captación marcada de contraste, alcanzando el quiasma óptico. Cisternas interpedunculares y prepontina no ocupadas. Hallazgos correspondientes con macroadenoma hipofisario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Como primera impresión diagnóstica se establece una sinusitis aguda con poliposis en una paciente asmática. Tras iniciar tratamiento y sin mejoría clínica se decidió derivación a la atención hospitalaria para continuar estudios y descartar cronificación de patologías o complicaciones, llegando finalmente al diagnóstico de macroadenoma hipofisario.

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente se indicó tratamiento antibiótico oral y antiinflamatorio tópico,por sospecha de cuadro agudo. Dado que la paciente continuaba con sintomatología se decidió derivación a otorrinolaringología, dónde se solicitaron pruebas de imagen que ayudaron a establecer el diagnóstico definitivo. Fue valorada por oftalmología para descartar complicaciones.

Evolución

Actualmente la paciente presenta cefalea diaria, sin alteraciones visuales ni otra clínica acompañante. Se encuentra pendiente de valoración por endocrinología para valorar afectación de ejes somatotropo y gonadotropo y en lista de espera quirúrgica para intervención del macroadenoma.

En el ámbito de la medicina de familia es muy importante el seguimiento que podemos hacer a nuestros pacientes de una forma más estrecha, de ahí radica la importancia en este caso. A pesar de que el diagnóstico final se consiguió con la derivación al siguiente nivel asistencial, fue el seguimiento clínico sin mejoría a pesar de los tratamientos indicados lo que llevó a continuar más estudios que finalmente consiguieron un diagnóstico definitivo.