Atención primaria

Varón de 80 años que acude al centro de salud de forma casual preguntando por las votaciones, le encontramos con mala higiene personal, ropa sucia y el pantalón con restos de orina reciente.

Enfoque individual

Ex fumador desde los 30 años, no hábito enólico. Sin antecedentes quirúrgicos. Dislipemia, hiperplasia benigna de próstata (HBP), hipotiroidismo y síndrome de hipopneas severo.

Se le realiza anamnesis con gran dificultad ya que el paciente niega sintomatología acompañante y autoanálisis de la situación personal. Se le pregunta por alteraciones urinarias y cuenta dificultad para control de esfínter urinario desde hace tiempo pero no lo sabe precisar, cuenta también pérdida de memoria asociada. Escasa relación con familiares cercanos, lo que dificulta recogida de datos. No recoge medicación pautada desde hace tiempo.

Exploración: Buen estado general. Normocolerado, normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar: Normal. Exploración neurológica: Orientado en persona y espacio pero no en tiempo. Marcha en tándem dificultosa, arrastra pie izquierdo a la marcha. Resto sin alteraciones.

Resto de exploración sin alteraciones significativas.

Pruebas complementarias: Electrocardiograma normal. Minimental de 26/30. Se solicita analítica complementaria que el paciente no llega a realizarse por olvido, pese a insistencia.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desde la consulta de atención primaria se plantea la posibilidad de tratarse de una hidrocefalia normotensiva por la posible triada de Hakim Adams que se observa.  Como diagnóstico diferencial se bajara la posibilidad de que se trate de un deterioro cognitivo en un paciente de 80 años con antecedente de HBP. 

Tratamiento y planes de actuación

No se le pauta tratamiento especifico salvo el habitual.

Evolución

Se solicita interconsulta al servicio de Unidad de diagnóstico rápido quién solicita Tomografia Computarizada craneal y analítica complementaria que incluye serología y autoinmunidad. En la analítica se observa hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y THS elevada con T4libre disminuida. En el TC se observa aumento de tamaño de espacios extraaxiales y sistema ventricular de forma no proporcionada sugerentes de hidrocefalia normotensiva. Es visto por parte de neurología quien solicita resonancia y deriva a Neurocirugía para valoración. Pendiente de derivación ventriculoperitoneal.

Este caso clínico nos recuerda la típica triada de la hidrocefalia normotensiva del adulto ayudándonos de esta forma a detectarlo y derivarlo precozmente a neurología para su resolución.