Urgencias.

Mareo y marcha inestable.

Enfoque individual

Mujer, 68 años. Refiere sensación de mareo e inestabilidad que empeora con el movimiento de 1 semana. Niega giro de objetos. Acompañada de alteración sensitiva en extremidades izquierdas. A la paciente le recuerda a un episodio de vértigo de hace dos años, tratado con maniobras vestibulares por otorrinolaringología y con RMN cerebral normal (no dispone de informes).

Enfoque familiar y comunitario

Origen peruano. Vive con su marido. Trabaja cuidando personas dependientes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Anamnesis compleja debido a una barrera cultural que complica la comprensión mutua. Exploración física inicial dificultosa, motivo por el cual se insiste en la posibilidad de embriaguez o hábitos tóxicos. La paciente lo niega. Posteriormente, tras una nueva exploración, se objetiva nistagmo horizonto-rotatorio en mirada lateral, que aumenta a la izquierda. En mirada vertical superior aparece nistagmo horizonto-rotatorio. Marcha inestable con lateralización a la derecha. Romberg negativo. Resto de la exploración normal. Ante focalidad, se solicita TC cerebral donde se objetiva una posible trombosis de la arterial cerebral media (ACM) derecha.

Tratamiento y planes de actuación

Trombosis M1 ACM derecha. Ingreso en Neurología.

Evolución

Se realiza RMN cerebral y se objetivan dos lesiones ocupantes de espacio (LOE) derechas en troncoencéfalo con realce en anillo. Se amplía estudio con PET-TAC donde se observa una gran masa de 100,5 x 68,9 mm regular en región parametrial derecha, de bordes definidos, con contenido denso a dos niveles a descartar teratoma ovárico.

Es fundamental una buena anamnesis y exploración completa del paciente sin juicios de valor previos que puedan sesgar la toma de decisiones. Aunque en un principio la exploración neurológica fuese compleja, una buena comunicación médico-paciente y el empeño de obtener todos los datos exploratorios posibles, hacen que en el caso expuesto la paciente haya sido diagnosticada correctamente. En la Medicina de Familia debe existir gran habilidad para realizar una buena exploración y tener intuición clínica. Se precisa de ampliar el abanico del diagnóstico diferencial y, a pesar de la gran carga asistencial, no olvidar que «somos los médicos de lo común y siempre de la persona: no hay enfermedades sino enfermos». Está en nuestra mano permanecer siempre alerta, puesto que no estamos para juzgar al paciente, sino para atender sus necesidades y ofrecerle ayuda.