XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando la hiperfrecuentación se convierte en un signo de alarma (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Reumatología

Caso multidisciplinar

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 75 años que acude a consulta en repetidas ocasiones  por lumbalgia aguda sin irradiación, sin traumatismo, fiebre o clínica miccional.

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales

Hipertensión arterial, dislipemia e HBP, como antecedentes relevantes.

Anamnesis

El paciente consulta en varias ocasiones, en las últimas semanas, sin haber cambios en la exploración física, optimizándose el tratamiento analgésico en 3 ocasiones y no se realiza estudio radiológico a petición del paciente.

Exporación

Contractura musculare lumbar bilateral, siendo los signos de radiculopatia negativos.

 Pruebas complementarias

Tras mes y medio sin mejoría y ante una limitación progresiva importante se solicita una analítica donde destaca una elevación de VSG; PCR; y Factor reumatoide. El estudio radiológico  pone de manifiesto severos cambios degenerativos lumbares con múltiples pinzamientos discales.

Tras comentar  con Reumatología los resultados se solicita una RM que muestra una infiltración de aspecto espodilodiscítico en L1-L2 con componente de partes blandas paraveertebrales y epidural que ocasiona compresión.

 

Enfoque familiar

Vive con su esposa. Es Independiente para  las actividades diarias, presentado limitación progresiva con el transcurso de los días. 

 

Desarrollo

Ante los hallazgos, con un infiltrado en L1-L2 se decide ingreso programado para descartar neoformación o proceso infeccioso a este nivel. Realizando los siguientes estudios complementarios: 

>Gammagrafia que muestra captación en L2, siendo negativa en fase de leucocitos marcados; Serologias y hemocultivos negativos descartándose proceso infeccioso.

>Estudio de extensión que decarta neoplasias. Se descarta sacroileitis  por RMN.

>Biopsia osea: inflamación crónica inespecífica. 

 

Tratamiento

El paciente es dado de alta con inmovilización y tratamiento sintomático bajo la orientación de espondilodiscitis aséptica de causa mecánica en contexto de hiperostosis lumbar. 

 

Evolución

Mejoría del dolor y de la limitación progresiva. Una RM de control mostró resolución casi completa de los cambios espodilodisciticos.

 

CONCLUSIONES

El dolor lumbar agudo es un problema de salud frecuente en nuestras consultas, con riesgo de caer en la inercia terapéutica, ante la falta de tiempo y la presión asistencial.

Determinar los objetivos clínicos a alcanzar y valorar el estado funcional en cada visita, favorece la aplicación, sin son necesarias, de nuevas intervenciones.

Mejorar  la coordinación entre profesionales ayuda al manejo de pacientes complejos, consiguiendo mejores resultados y afianzando la relación médico-paciente, base de nuestra asistencia diaria. 

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Morera Pérez, David

Arrufat Martín, Ivan
EAP La Pau. Barcelona
Muñoz López, Cristina
EAP La Pau. Barcelona