Atención Primaria.

Hombre de 80 años que acude por ojo rojo de una semana evolución sin mejoría con tratamiento.

Enfoque individual

Visitado anteriormente en urgencias con diagnóstico de conjuntivitis y tratamiento antibiótico/corticoides. Al no mejorar, reconsulta a su médico de Atención Primaria. Presenta inyección conjuntival unilateral, epífora, molestias oculares, no vegetatismo, no lesiones dérmicas perioculares, no dolor presión ocular. La  fluoresceína evidencia una úlcera corneal. Se realiza una eversión del párpado observándose un cuerpo extraño incrustado en mucosa tarsal. Se intenta extraer con irrigación de suero fisiológico  pero se remite  urgente al OFT quien lo extrae mediante una aguja con punta biselada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se trata de un paciente diagnosticado de conjuntivitis unilateral que no mejora con el tratamiento prescrito. Dada la mala evolución del caso y el hecho de no pasar a ser bilateral hace sospechar al médico de familia que, probablemente, se haya hecho un diagnóstico erróneo, por lo que se explora nuevamente al paciente de una forma minuciosa y sistemàtica y se observa que lo que le produce la clínica es una erosión corneal secundaria a un cuerpo extraño situado en mucosa tarsal. Al extraer el cuerpo extraño evidenciamos que se trata de una dacriolito y se manda al laboratorio para analizar:

-          Bioquímica: cálculo redondeado de superficie rugosa con un peso de 2 mg y de color marrón oscuro que mide 2x2x2 mm  y compuesto por materia orgánica al 100%; el anàlisis con IR-TF nos indica la presencia de proteínas.

Diagnóstico diferencial:

-          Conjuntivitis.

-          Uveitis anterior.

-          Queratitis.

-          Glaucoma agudo.

-          Epiescleritis.

Tratamiento y planes de actuación

El tractamiento fue la extracción de la litiasis y de la úlcera corneal mediante extracción del cuerpo extraño, antibiótico tópico y oclusión ocular.

Evolución

La evolución inicial del paciente fue tórpida debido a que el diagnóstico no fue el correcto. Pero una vez vuelto a explorar de forma concienzuda se hizo el nuevo diagnostico y se cambió el tratamiento con muy buena evolución.

Si en nuestra práctica habitual utilizamos una sistemàtica de exploración adecuada y minuciosa, el paciente hubiera sido diagnosticado el primer día evitando todo el malestar ocular que tuvo y evitando también las repetidas consultas que hizo.